Kasus 2: COVID 19

1. Tanggal 15 April 2020 Puskesmas Randu, Kecamatan Johar, Kabupaten Meranti, Provinsi Jambi
kedatangan pasien an Bpk. Nurdin/56 th/Laki-laki. Alamat: Jl. Bendul Ilir No.7, RT.01/RW.10,
Kelurahan Daru, Kecamatan Johar, Kab. Meranti Lahir: 2 Juli 1964. Pekerjaan: Tani Keluhan:
batuk, demam, nyeri tenggorokan, sesak nafas Riwayat: kontak dengan kasus konfirmasi 10 hari
yang lalu. Pasien di dx/ suspek Covid19, kemudian dirujuk ke RS Rujukan di Kabupaten Meranti.
Keluhan dirasakan sejak tanggal 8 April 2020. Komorbid: hipertensi, ginjal. Kasus diambil
spesimen berupa Swab Nasopharyng dan Oropharyng.
2. Anggota Keluarga serumah:
- Rukmini/P/50 tahun (Isteri)
- Ramli/L/ 15 tahun (anak)
- Erni/P/13 tahun (anak)
- Jamelah/P/7 tahun (anak)
3. Anggota keluarga tidak serumah, tinggal di desa lain
- Harto/L/25 tahun (anak)
- Marti/P/23 tahun (mantu)
- Brendawati/P/2 tahun (anak Pak harto)
- Abdi/L/27 tahun (anak)
- Sri rezeki/P/20 tahun (mantu)
- Marti/P/3 tahun (anak Pak Abdi)
4. Informasi lain:
Pada waktu 2 hari sebelum sakit Bpk. Nurdin mengunjungi anak-anaknya yang sudah berkeluarga
yang tinggal tidak jauh dari rumahnya, yaitu keluarga Pak Harto dan keluarga Pak Abdi.
5. Di Puskesmas Pak Nurdin diterima petugas registrasi yaitu Pranti/P/20 tahun dan
Lutfi/L/23 tahun. Perawat Lina/P/25 tahun dan dr. Indra/L/30 tahun.
6. Rujukan pasien ke RS dibantu oleh pengemudi ambulan: Maki/L/20 tahun, perawat
Sakti/L/27 tahun dan Rita/P/24 tahun.

Penugasan:
Peserta melakukan PE dan Penelusuran Kontak sesuai dengan SOP yang terdapat dalam
pedoman:

- Peserta dapat melengkapi form PE

- Peserta dapat melakukan penelusuran kontak
- Peserta dapat mengisi Form Pemantauan Harian (Kontak Erat/Suspek/Probable)
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : PUSKESMAS RANDU Tgl. Wawancara : 15/04/2020

Tempat Tugas : PUSKESMAS RANDU HP Pewawancara : 08xxxxxxx
Nama Pewawancara : Dr. INDRA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : NURDIN Kriteria : Suspek

NIK : - Kasus probable

Nama Orang
: NURDIN  Kasus Konfirmasi
Tua/KK
Kontak Erat

 Laki-laki
Tanggal lahir 02/07/1964 Umur : 56 Tahun, Bulan Pekerjaan : Petani
Perempuan
Alamat Jalan / Blok : Bendul Ilir No 7 Kecamatan : Johar
(Domisili)
RT / RW : 001/010 Kab/Kota : Meranti

Desa / Kel. : Daru Telepon / HP : 08xxxxxx

Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : 8 April 2020 Lemah (Malaise) : Ya  Tidak Tdk Tahu
timbul gejala Nyeri Otot : Ya  Tidak Tdk Tahu
Demam ada Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya  Tidak Tdk Tahu
Batuk :  Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya  Tidak Tdk Tahu
Pilek :  Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya  Tidak Tdk Tahu
Sakit :  Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Tenggorokan
Sesak Nafas :  Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala :  Ya Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya  Tdk Gangguan imunologi : Ya  Tdk
Diabetes : Ya  Tdk Gagal ginjal kronis :  Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya  Tdk Gagal hati kronis : Ya  Tdk
Hipertensi :  Ya Tdk PPOK : Ya  Tdk
Keganasan : Ya  Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis
Konfirmasi Covid19
Pneumonia : Ya  Tidak Tidak tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya  Tidak Tidak tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan : Ya  Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain 
: Ya Tidak Tidak Tahu
untuk penyakit pernafasannya
Jika Ya, sebutkan :
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya  Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat : Dirawat di ICU : Ya Tidak
Tindakan perawatan : - Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO** : Ya Tidak
Jika ada, nama- namaRS sebelumnya :

Status Pasien terakhir : Selesai isolasi/sembuh  Masih Sakit Meninggal

Tanggal :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II

JENIS PEMERIKSAAN /
NO.
SPESIMEN Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi

1 Nasopharyngeal (NP) Swab 15/04/2020

2 Oropharyngeal (NP) swab 15/04/2020

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan lain

1 Darah

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri :

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal :

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal :
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya  Tidak Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat

:  Ya Tidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
Anonim Anonim - 05/04/2020 05/04/2020

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan rumah sakit) yang : Ya  Tidak Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya, sebutkan : Anjing, Kucing, : Ya  Tidak Tdk Tahu
hewan lain sebutkan : ……………………
Apakah pasien seorang petugas Kesehatan : Ya  Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat : Gown Masker medis Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probable/konfirmasi?
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya  Tidak, sebutkan :

Lain-lain, sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP / telp
Jenis Hub. dg Aktivitas kontak yang
Nama Umur Alamat rumah yang dapat
Kelamin kasus dilakukan
dihubungi
RUKMINI 50 PEREMPUAN ISTRI JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
RAMLI 15 LAKI-LAKI ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
ERNI 13 PEREMPUAN ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
JAMELAH 7 PEREMPUAN ANAK JL BENDUL ILIR 7 081XXXXXXXX KONTAK FISIK
TAHUN RT 1/RW 10 KELU
DARUKEC J0HAR
MERANTI
HARTO 25 LAKI-LAKI ANAK DESA LAIN KONTAK FISIK
TAHUN

MARTI 23 PEREMPUAN MANTU DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN
BRENDAWATI 2 PEREMPUAN ANAK DESA LAIN KONTAK FISIK
TAHUN

ABDI 25 LAKI-LAKI ANAK DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN

SRI REZEKI 23 PEREMPUAN MANTU DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN

MARTI 3 PEREMPUAN ANAK DESA LAIN KONTAK FISIK

TAHUN
 Formulir 3. Formulir Pemantauan Harian (Kontak Erat dan Kasus
Konfirmasi)
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
ISIAN UNTUK KONTAK ERAT, DAN KASUS KONFIRMASI

Nama Tracer : tim 2

Puskesmas : Puskesmas Randu

Status Hari ke - (Tanggal dan Hasil Pemantauan) *) Riwayat dites 1 Riwayat dites 2
Tgl Lokasi Isolasi Keterangan
No. HP (Suspek/
No Nama NIK L/P Lahir/ dan Karantina (Sembuh/
Konfirmasi
Umur Meninggal)
/
Kontak Erat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanggal Hasil Tanggal Hasil

1 Rukmini xxx P 50th Kontak Karantina di X X B, C B, C X X X X X 16/4/202 + - - SEMBUH

Erat rumah C 0
2 Ramli xxx L 15 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 SEMBUH
Erat rumah 0
3 Erni xxx P 13 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 + - - SEMBUH
Erat rumah 0
4 Jamelah xxx P 7 th Kontak Karantina di X X D D X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
5 Harto xxx L 25 th Kontak Karantina di X X X X X X B B B X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
6 Marti xxx P 23 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
7 Brendawati xxx P 2 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
8 Abdi xxx L 27 th Kontak Karantina di X X B B B X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
9 Sri R xxx P 20 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
10 Marti xxx P 3 th Kontak Karantina di X X X X X X X X X X 16/4/202 - 21/4/2020 - SEMBUH
Erat rumah 0
Catatan: * Diisi tanggal dan hasil pemantauan dengan kode (X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak Napas; C = Hilang penciuman/perasa; L = Gejala Lain; A = Aman/Selesai Karantina; R = Rujuk ke RS)