FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : PUSKESMAS SOLOKANJERUK Tgl. Wawancara :

Tempat Tugas : PUSKESMAS SOLOKANJEUK HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria : Suspek

NIK : Kasus probable

Nama Orang Tua/KK : Kasus Konfirmasi

Kontak Erat

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun, Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan / Blok : Kecamatan :
(Domisili)
RT / RW : Kab/Kota :

Desa / Kel. : Telepon / HP :

Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : Lemah (Malaise) : Ya Tidak Tdk Tahu
timbul gejala Nyeri Otot : Ya Tidak Tdk Tahu
Demam ………….….,…..… C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya Tidak Tdk Tahu
Batuk : Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tdk Tahu
Pilek : Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Sesak Nafas : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal kronis : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk Gagal hati kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis

Pneumonia : Ya Tidak Tidak tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk
: Ya Tidak Tidak Tahu
penyakit pernafasannya
Jika Ya, sebutkan :
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat : Dirawat di ICU : Ya Tidak
Tindakan perawatan : - Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO** : Ya Tidak
Jika ada, nama- namaRS sebelumnya :

Status Pasien terakhir : Selesai isolasi/sembuh Masih Sakit Meninggal

Tanggal :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II

JENIS PEMERIKSAAN /
NO.
SPESIMEN Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi

1 Nasopharyngeal (NP) Swab

2 Oropharyngeal (NP) swab

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan lain

1 Darah

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri :

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal :

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya Tidak Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal :
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya Tidak Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat

: Ya Tidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan rumah sakit) yang : Ya Tidak Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya, sebutkan : Anjing, Kucing, : Ya Tidak Tdk Tahu
hewan lain sebutkan : ……………………
Apakah pasien seorang petugas kesehatan : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat : Gown Masker medis Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probable/konfirmasi?
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya Tidak, sebutkan :

Lain-lain, sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP / telp
Jenis Aktivitas kontak yang
Nama Umur Hub. dg kasus Alamat rumah yang dapat
Kelamin dilakukan
dihubungi