LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : PKM Randu Tgl Wawancara : 15 April 2020

Tempat Tugas : PKM Randu HP Pewawancara : 081350530962
Nama Pewawancara : Gunadi

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Kriteria* : Suspek
: Nurdin
pasien Kasus probabel
Kasus konfirmasi
NIK : Kontak erat

Nama orang tua/ KK :

Laki-laki
Tgl Lahir : 2/7/1964 Umur : 57 thn Pekerjaan : Tani
Perempuan
Jalan/Blok : Jl Bendul Kecamatan : Johar

Alamat
(domisili) RT/RW : 1/10 Kabupaten/Kota : Meranti
Desa/Kelurahan : Baru :

Longitude: - Latitude : -

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : 8/4/2020
timbul gejala Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
Nyeri otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam , _ 0C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen Diare
: Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sakit tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu
: Ya Tdk Tdk Tahu
Sesak napas Sakit
kepala : Ya Tdk Tdk Tahu
: Ya Tdk Tdk Tahu

Kondisi Penyerta :
Hamil Diabetes : Ya Tdk Gangguan : Ya Tdk
Penyakit jantung : Ya Tdk imunologi : Ya Tdk
Hipertensi Keganasan : Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya Tdk
Gagal Hati Kronis
: Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
: Ya Tdk Lainnya (sebutkan) :…

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! :…

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi : Ya Tdk Tdk Tahu

lain untuk penyakit pernafasannya? Jika Ya, sebutkan
: ………………… :…

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tdk
- Intubasi : Ya Tdk
- penggunaan EMCO **) : Ya Tdk
Jika
D. ada, nama-nama
FAKTOR RS sebelumnya
RIWAYAT PERJALANAN :…

DStaalatums 1p4ashieanri tseerbaeklhuimr sakit, apakah mem:iliki Sele:sai Yisaolas√i/ TSdekmbuh Tdk TMahasuih Sakit
Meninggal,
riwayat perjalanan dari luar negeri ? tgl : …
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : √ Ya Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat
Jambi Kab. Meranti 6 April 2020 6 April 2020

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

tinggal ke area transmisi lokal ?
: Ya Tdk Tdk Tahu
Provinsi
Kota
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dalam J1e4nhisari sebelum sakit, apakah memiliki kontak
dNenog.
anPkemaseursikssuasapne/k/probablPeeCnOgaVmIDb- Pe:
1 9
i la n Spesimen I ngYaambil√anTdSkpesimTendkIITahu
Spesimen
Nama Tgl T e m
Alamat Tanggal Temp a t Tgl K o n TeraHkahsiril
H u bungHanasil p t
KToanntgagkal tak
pengambilan Pemeriksaan Pepretanmgaamb Pemeriksaan
Laboratorium konfirmasi ilan
1. Nasopharyngeal
(NP) Swab
2. Oropharyngeal
(NP) Swab
3. FAKTOR
D. Sputum KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
4. Serum
DPeamlameri1k4sahaanriLsaeibnelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan : √ Ya Tdk Tdk Tahu
1. Darah
Tgl Kontak Tgl Kontak Terakhir
2. Nama
Serum Alamat Hubungan
Pertama
3. La-in, sebutkan - - - 5 April 2020

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang
tidak diketahui penyebabnya? : Ya Tdk Tdk Tahu

Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?

Jika Ya sebutkan: anjing kucing : Ya Tdk Tdk Tahu
hewan lain, sebutkan…
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Gown Masker medis Sarung tangan
suspek/probabel/konfirmasi? Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD
FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol? : Ya Tdk , sebutkan ….

Lain-lain, sebutkan
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**
No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg Alamat
Nama Umur yang dapat kontak yang
Kelamin Kasus rumah
dihubungi dilakukan
Rukmini 50 thn p istri Jl bedul RT 1 Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi

Ramli 15 thn L Anak Jl bedul RT 1 Melakukan PE

sesuai Form dan
Edukasi
Emi 13 thn P Anak Jl bedul RT 1 Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Jamaelah 7 thn P Anak Jl bedul RT 1 Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Harto 25 thn L Anak Desa lain Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Marti 23 thn P Menantu Desa lain Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Brandawati 2 thn P Cucu Desa lain Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Abdi 27 thn L Anak Desa lain Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Sri Rejeki 20 thn P Menantu Desa lain Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Marti 3 thn P cucu Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Pranti 20 thn P Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Lutfi 23 thn L Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Lina 25 thn P Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Indra 30 thn L Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Maki 20 thn L Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Sakti 27 thn L Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi
Rita 24 thn P Pet pkm pkm Melakukan PE
sesuai Form dan
Edukasi

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja
No.2 Peserta Melakukan Penelusuran Kontak
Tempat Kontak yang spesifik
sesuai tempat
Rumah tangga dan komunitas/  Kontak tatap muka dengan
kontak sosial seorang kasus dengan
jarak 1 meter atau kurang
selama > 15 menit
 Kontak fisik langsung
dengan seorang pasien
COVID-19
 Memberi perawatan
langsung kepada pasien
COVID-19 di rumah tanpa
APD yang tepat
 Setiap orang yang tinggal di
dalam rumah tangga
tersebut
Fasilitas pelayanan  Tenaga kesehatan: setiap
kesehatan anggota staf yang berkontak
langsung dengan seorang
pasien COVID- 19, di mana
APD tidak dipatuhi dengan
ketat.
 Kontak-kontak yang
terpapar selama perawatan
di rumah sakit: setiap
pasien yang dirawat di
kamar yang sama atau
menggunakan kamar mandi
yang sama dengan pasien
COVID- 19, orang yang
menjenguk pasien COVID-
19, atau orang yang
menjenguk pasien lain di
kamar yang sama; situasi-
situasi lain sesuai penilaian
risiko
 Kontak yang terpapar
selama kunjungan rawat
jalan: Setiap orang yang
berada di ruang tunggu
atau lingkungan tertutup
lain yang berfungsi
setara pada waktu
Cara mengindentifikasi
kontak
Wawancara langsung dengan
pasien COVID-19 dan/atau
pemberi rawatnya. Wawancara
ini dapat dilakukan secara
tatap muka atau melalui
telepon
 Identifikasi semua anggota
staf yang telah berkontak
langsung dengan pasien
COVID- 19 atau yang
mungkin telah berada dalam
jarak 1 meter dari pasien
COVID-19 tanpa APD
selama > 15 menit tanpa
kontak langsung (seperti
rohaniwan fasilitas)
 Kaji daftar pasien yang
dirawat di kamar yang sama
atau kamar dengan kamar
mandi yang sama
 Data pengunjung yang
menjenguk pasien atau
pasien lain di kamar yang
sama di waktu yang relevan
 Jalankan penilaian risiko
lokal untuk menentukan
apakah jenis-jenis paparan
lain dapat menjadi relevan,
seperti fasilitas tempat
makan bersama
 yang sama dengan pasien
COVID-19 harus didaftar
sebagai kontak
 Setiap orang dalam jarak 1
meter dari pasien COVID-
19 di bagian rumah sakit
mana pun selama > 15
menit
 No.3 Mengisi Form Pemantauan Harian
Lampiran 2. Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah dan Puskesmas Randu

Kab/Kota : Meranti
Nama Kasus Konfirmasi : Nurdin
No.ID Petugas :

Tgl Tanggal dan Hasil Pemantauan Jenis Hasil Ket (diisi

kontak spesimen & Pemeriksaan upaya
No. terakhir Tgl Penunjang yang
Nama JK Umur
Telpon pengambilan Lab Ro’ dilakukan,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst (darah, tempat
sputum rujukan
kasus, dll)

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC