FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Kec Cempaka Putih Tgl Wawancara : 23/4/2021

Tempat Tugas : Poli ISPA HP Pewawancara : 082114000491
Nama Pewawancara : dr Rudi Firmansyah

A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
NAMA PASIEN : Herwinda vitria H
Kasus Probabel

Kasus Konfirmasi
NIK :3173054409780001
Kontak Erat
Nama Orang Tua/KK :I Prianto Suharyo
Tahun Laki-Laki Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Lahir : 4-9- Umur : 42
1978 Bulan Perempuan
Agama : Islam

Jalan /Blok Komplek perhubungan udara

Alamat Kecamatan : Cempaka Putih
blok A no 13
(Domisili) RT/RW : RT 13/09 Kabupaten/Kota : Jakarta Pusat
Desa/Kelurahan :rawasari Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali
: 16/4/2021
timbul gejala Lemah (malaise) : Y Td Tdk Tahu
Demam 38.7 0C Riwayat Demam Nyeri Otot : a k Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Mual atau muntah : Y Td Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri Abdomen : a k Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Y Td Tdk Tahu
Sesak Napas : Ya Tdk Tdk Tahu Lainya, Sebutkan a k
Sakit Kepala : Ya Tdk Tdk Tahu Y Td
a k
Y Td
a k
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan Imunologi : Y Td
Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal kronis : a k
Penyakit Jantung : Ya Tdk Gagal hati kronis : Y Td
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : a k
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (Sebutkan) : Y Td
a k
Td
Hipoglikemik
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi : Ya Td Tdk
ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya k Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : Ya Td Tdk
k Tahu
Td Tdk
k Tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu
etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
Jika Ya, Sebutkan : ……………..

Apakah pasien di rawat di rumah : Ya Tdk

sakit
Bila ya, Nama RS Terakhir :
Tanggal masuk RS :
terakhir :
Ruang Rawat : - dirawat di Y Td
ICU Tindakan Perawatan : - Intubasi a k
- penggunaan EMCO**) Y Td
a k
 Ya Tdk
Status Pasien Terakhir : selesai isolasi/sembuh Masih Sakit Meningga
Tanggal : …………….. l
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
No Pemeriksaan/ Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Spesimen Pengambilan Pemeriksaan Hasil Pengambilan Pemeriksaan Hasil
Laboratorium Konfirmasi
Nasopharyngeal (NP)
1 Swab
Oropharyngeal (OP)
2 swab
3 Sputum
4 Serum
Pemeriksaan Lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, Sebutkan
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal?
Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu

riwayat tinggal di area transmisi lokal?
Provinsi Kota
DKI Jakarta Jakarta Timur
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
Kontak erat dengan kasus suspek/probabel covid19
Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Terakhir
Pertama

E. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (Lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
Kontak erat dengan kasus konfirmasi/probabel covid19
Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan Pertama Tanggal Kontak Terakhir
kiti Pademangan Teman sekolah lupa 9 april 2021

Apakah pasien termasuk cluster cluster ISPA berat : Ya Tdk Tdk Tahu
(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan
rumah sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien termasuk memiliki hewan peliharaan? : Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan : Anjing

Kucing hewan lain,

sebutkan….
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang : Gown Masker medis Sarung Tangan
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD
suspek/probabel/konfirmasi? FFP2 FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan…..
aerosol?
Lain-lain, sebutkan

F. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS*

Nama Umur Jenis Kelamin Hubungan Alamat No. HP/ Telp Aktivitas yg dilakukan
Sendiri saja