FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Rumah Sakit TNI Dustira Cimahi Tgl. Wawancara : 6 september 2020
Tempat Tugas : Rumah Sakit TNI Dustira Cimahi HP Pewawancara : 082315332772
Nama Pewawancara : Narti Indriani

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tidak di sebutkan Kriteria : √ Suspek

NIK : - Kasus probable

Nama Orang
: - Kasus Konfirmasi
Tua/KK
Kontak Erat
Laki-laki
Pekerjaan :
Tanggal lahir : Umur 49 tahun Perempu
√ pedagang
an Lotek
Alamat Jalan /
: - Kecamatan : Cimahi utara
(Domisili) Blok
RT / RW : RW.11 Kab/Kota : Cimahi
Desa /
: Cibabat Telepon / HP : -
Kel.
Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama Lemah (Malaise) : √ Y Tida Tdk
kali : Senin 31 Agustus 2020 a k Tah
u
timbul gejala Nyeri Otot : √ Y Tida Tdk
- a k Tah
u
Demam ………….….,….. Riwayat Demam Mual atau : Y √ Tida Tdk
…C muntah a k Tah
u
Batuk : √ Ya Tida Tdk Nyeri Abdomen : √ Y Tida Tdk
k Tahu a k Tah
u
Pilek : Ya Tida √ Tdk Diare : √ Y Tida Tdk
k Tahu a k Tah
u
Sakit : √ Ya Tida Tdk Lainnya, : mengeluh
Tenggorokan k Tahu sebutkan sakit
Sesak Nafas : √ Ya Tida Tdk kepala
k Tahu
Sakit Kepala : √ Ya Tida Tdk
k Tahu
Kondisi Penyerta : -
Hamil : Ya √ Tdk Gangguan : Ya √ Tdk
imunologi
Diabetes : √ Ya Tdk Gagal ginjal : Ya Tdk
kronis
Penyakit jantung : Ya √ Tdk Gagal hati : Ya Tdk
kronis
Hipertensi : Ya √ Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya √ Tdk Lainnya :
(Sebutkan)
Diagnosis :

Pneumonia : Ya Tida √ Tidak tahu

k
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tida √ Tidak tahu
 k
Diagnosis Lainnya, sebutkan : Ya Tida √ Tidak tahu
k
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau
Tida
etiologi lain untuk : √ Ya Tidak Tahu
k
penyakit pernafasannya
Jika Ya, sebutkan : Gangguan paru
Apakah pasien dirawat di : √ Ya Tidak
rumah sakit
Bila Ya, Nama RS terakhir : Rumah Sakit TNI Dustira
Cimahi
Tanggal masuk RS : Senin 31 Agustus 2020
terakhir
Ruang Rawat : Dirawat di ICU : √ Ya Tidak
Tindakan : - Intubasi : Ya √ Tidak
perawatan
- Penggunaan : Ya √ Tidak
EMCO**
Jika ada, nama- namaRS : RS Dustira Cimahi
sebelumnya
Status Pasien terakhir : Selesai isolasi/sembuh Masi √ Meningg
h al
Sakit
Tanggal :

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II

JENIS PEMERIKSAAN /
NO.
SPESIMEN Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi
Nasopharyngeal (NP)
1
Swab
Oropharyngeal (NP)
2 3/9/2020 Rs. Dustira Positif
swab

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan lain
Senin 31
1 Darah Rs. Dustira Negatif
Agustus 2020

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya √ Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri :

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat
: Ya √ Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal :

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya √ Tidak Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal :
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya √ Tidak Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat

: Ya √ Tidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan rumah sakit) yang : Ya Tidak √ Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya, sebutkan : Anjing, Kucing, : Ya √ Tidak Tdk Tahu
hewan lain sebutkan : ……………………
Apakah pasien seorang petugas kesehatan : Ya √ Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat : Gown Masker medis Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probable/konfirmasi?
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya √ Tidak, sebutkan :

Lain-lain, sebutkan : Berdagang lotek

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS
No. HP / telp
Jenis Aktivitas kontak yang
Nama Umur Hub. dg kasus Alamat rumah yang dapat
Kelamin dilakukan
dihubungi
Suami Laki-laki Suami RW.11 Kelurahan - Tinggal serumah
Cibabat
Kecamatan
Cimahi Utara
Kota Cimahi
Anak Tdk di Anak RW.11 Kelurahan - Tinggal serumah
sbtkan Cibabat
Kecamatan
Cimahi Utara
Kota Cimahi