FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Primary Surveys
Jenis kelamin
No.registrasi medis : Tanggal MRS : Tgl lahir :
Usia : 66 Tahun √ Pria  Wanita
36.42.79 25 Mei 2021 27/Juli/1954

Nama Agama
Tn.Y  Islam √ Kristen  Katolik  Hindu 
Alamat Budha
Jln.Tjilik Riwut
 Lainnya ...............................................
Waktu kedatangan : Klasifikasi Kasus Tipe kedatangan :
09.39 WIB  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
Waktu Diperiksa : √
09.39 WIB Trauma Non Trauma √ lain2:
Menggunakan mobil pribadi
Dx Medis : Hemiparesis D +
SNH + ICH +
CHF + Insufe Renal

Kecelakaan : Tempat & waktu kecelakaan : Kondisi Diantar oleh:

 ya kedatangan √ keluarga  polisi
√ sadar   datang sendiri  lain2
√ tidak rangsang verbal :_________

 rangsang nyeri

 tidak sadar

Informasi diperoleh dari :  pasien √ keluarga, nama : Ny.T  orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam : 09.39 WIB Riwayat kesehatan :

Kategori Triage : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiba-
tiba lemas dan anggota gerak sebelah kanan
P1 P2 P3
tidak bisa digerakkan,kesulitan berbicara dan
√ sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Betang
Pambelum kemudian dirujuk ke RS dr.Doris
MerahKuning Hijau Hitam Sylvanus.
Keluhan utama : Riwayat penyakit keluarga :
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan,tidak bisa berbicara,nyeri Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pada kaki sebelah kiri memiliki riwayat penyakit stroke dari ayahnya
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. TB : 160 Cm
BB : 83 Kg
138/83
09.39 WIB 79x/menit 22x/menit 99% 36,8℃
mmHg

AIRWAY CIRCULATION
√ paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi √ ada  tidak

Tindakan : Kualitas √ regular  irregular  kuat  lemah

BREATHING/pernafasan Suara nafas :
 ada  tidak Jelas/bersih CRT √ < 2 dtk  > 2 dtk
√normal  lambat + ka/ + ki
 retraksi  dangkal Ronchi
Kulit √ normal  lembab  jaundice
 cepat  batuk - ka/ - ki
 dalam  stridor Wheeze
- ka/ - ki √kering  panas  dingin  pucat
Tindakan : Creckels
- ka/ - ki  mottled  sianosis
Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3
liter Absent
- ka/ - ki Membrane mukosa  kering √ lembab

DISABILITY
Fraktur : Tidak ada ada GCS : E 4 V X M 5
Lokasi
Paralisis : tidak ada ada total : 9
Lokasi : Bagian anggota gerak sebelah kanan

Secondary Surveys
Nyeri : √ ada  tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : Tidak terkaji Skala nyeri : 3 Nyeri dada sekarang  ya
Menyebar ke : - √ tidak
 menyebar √ tidak
menyebar
Kualitas : waktu nyeri : √ pelan  tiba-tiba
 tajam  tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Denyut jantung √ regular
 kram  diremas  lama  singkat  irregular
√ terbakar  tertusuk Edema  ya √ tidak
 tertekan  kolik Lokasi :
 hilang timbul  menetap

Lain-lain :
Neurologi
Pupil √ PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel √ afasia
Ukuran __3 mm_ka/__3__ki konstriksi ____ka/___ki ( X ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( 5 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
√lembut  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua √ normal
 guarding  bruising  benda menancap √ normal ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus : √ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness : √tidak ada  epigastrik  rebound   edema  hematuria
RUQ  RLQ  LUQ LLQ  laserasi  inkontinensia
Lain-lain :  abrasi  urgency
√ lain-lain:  tidak mampu BAK
Tidak bisa menggerakkan
anggota gerak bagian kanan
dengan efektif
Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi
√ normal  Gravid  abortus √ baik
 nyeri ___ka/___ki ___________________  obesitas
 drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina  ya  kurus
 tinnitus ___ka/___ki  tidak  penurunan progresif 10kg
Lain-lain : Vaginal discharge  ya dalam 1bln
 tidak  peningkata progresif 10kg
Kontrasepsi : dalam 1bln
Fungsi penglihatan _________________
√normal Menstruasi terakhir
 kabur :___________
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar √ya tidak
 tuli √ paralisis  mastectomy √ bersama keluarga  tidak stabil
Lain-lain:  bersama teman  emosional
 rumah perawatan/jompo  kognitif
 homeless √ pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi,
perubahan warna)
Pemeriksaan diagnostic Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik
jam :
√ darah lengkap EKG : Abberant ventricular complexs found (impuls listrik supraventrikel
 tidak ada dilakukan secara tidak normal melalui sistem konduksi ventrikel),sinus rhythm
 BUN
 enzim jantung
√ elektrolit
√ glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
√ EKG
X Ray : Pneumonia
 monitor jantung
CT Scan : ICH
 oksmetri nadi Glukosa : 140 mg/dl normal <200
 urinalisis Elektrolit :
 tes kehamilan Natrium : 139 mmol/L
 USG Kalium : 4,4 mmol/L
√ X Ray Chlorida : -,
 MRI Calcium : 1,13 mmol/L
√ CT scan Darah lengkap :
Ureum : 43 mg/dl
Creatinin : 2,04 mg/dl
HbsAg : Negatif (-)

MEDIKASI RESUME PROSEDUR

Terapi Oksigen : Nasal Kanul 3 lpm  orofaringeal airway
IV fluid : NaCl 0,9% 16 tpm  nasofaringeal airway
Ranitidine 50 mg  intubasi ETT
Citicoline 500 mg √ terapi oksigen
Mecobalamin 500 mg  terapi nebulizer
 CPR
√ IV fluid
 DC shock
 terapi nasogastrik
 kateter urin
 kateter vena sentral (CVP)
 perawatn Ob/Gyn
 perawatan orthopedik
 terapi trombolitik
 perawatan luka
lain-lain :
ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. Selasa Ds : -Keluarga pasien

25/05/2021 mengatakan anggota
10.00 WIB gerak sebelah kanan
pasien tidak bisa
digerakkan
- Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
bisa berbicara
Do :
Gangguan Perfusi Jaringan
- TTV : Stroke
Serebral
TD : 138/83 mmHg
(SDKI.D.0017) Hal.51
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8℃
- GCS : E4VxM5 -
- Kesadaran compos
mentis
- Kekuatan otot : 1 3
1 5
- Posisi head up 30°

Selasa Ds : - Keluarga pasien

2.
25/05/2021 mengatakan pasien nyeri
10.00 WIB pada kaki sebelah kiri
P : Nyeri terjadi pelan
tapi pasti dan nyeri
hilang secara perlahan Agen Pencidera Nyeri Akut
Q : Nyeri seperti Fisiologis (SDKI.D.0077) Hal.172
terbakar
R : Nyeri muncul pada
bagian kaki sebelah kiri
 S : Skala nyeri 3
T : Muncul tiba-tiba
Do :
- TTV :
TD : 138/83 mmHg
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,8℃
- Terpasang O2 Nasal
Kanul 3 lpm

- EKSPRESI PASIEN

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1. Selasa Gangguan perfusi jaringan Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

25/05/2021 serebral berhubungan dengan dengan stroke
10.00 WIB stroke (SDKI.D.0017) Hal.51
(SDKI.D.0017) Hal.51

2.
Selasa
Nyeri akut berhubungan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera
25/05/2021
dengan agen pencidera fisiologis (SDKI.D.0077) Hal.172
10.00 WIB
fisiologis (SDKI.D.0077)
Hal.172
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Tgl/Jam Rencana Intervensi

1. Selasa Dx 1 :
25/05/2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan perfusi
serebral efektif dengan kriteria hasil (SLKI.L.02014) Hal.86 :
10.00 WIB
- Tekanan darah dalam batas normal
- GCS dalam batas normal : E4V5M6
- Kekuatan otot meningkat 5 5
5 5
Intervensi (SIKI 1.06194) Hal 205 :
1. Monitor TTV
2. Posisikan head up 30°
3. Monitor GCS
4. Pasang terapi oksigen nasal kanul
5. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan ROM
6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi

Selasa
Dx 2 :
2. 25/05/2021
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan tingkat
10.00 WIB
nyeri menurun dengan kriteria hasil (SLKI.L.08066) Hal.145 :
- Keluhan nyeri berkurang skor 1
- Skala nyeri 1
Intervensi (SIKI.I.08238) Hal.201 :
1.Identifikasi nyeri (lokasi,kualitas,durasi)
2.Kaji skala nyeri
3.Tingkatkan istirahat
4.Beri informasi tentang nyeri
- AJARKAN TEKHNIK RELAKSASI
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Nama

1. Selasa 1. Memonitor tanda-tanda vital S : - Keluarga pasien - KLGR PX MENGATAKAN : ORANG

25/05/2021 2. Mempertahankan posisi head mengatakan memahami apa TUA SAYA UNTUK TANGAN N KAKI
MSH AGAK SULIT DI GERAKKAN N
up 30° yang disampaikan dan akan MSH SUSAH UNTUK DI AJAK BICARA."
10.00 WIB
3. Memonitor GCS mempraktikkan kembali
4. Memasang oksigen nasal kanul latihan ROM
2 lpm O : - Terpasang infus NaCl
5. Mengajarkan keluarga pasien 0,9% 16 tpm DILA
untuk melakukan ROM - Terpasang O2 Nasal Kanul HANDRIANI
6. Kolaborasi pemberian infus 3 lpm
NaCl 0,9% 15 tpm, injeksi - Posisi head up 30°
ranitidine 50 mg,injeksi citicolin - TTV :
500 mg,injeksi mecobalamin 500 TD : 130/80 mmHg
mg N : 90x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,6℃
- GCS : E4VXM5
- Kesadaran compos mentis
- Kekuatan otot
1 4
1 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-1
-3
-6

2. S : - Keluarga pasien
1.Mengidentifikasi nyeri
Selasa mengatakan pasien masih
(lokasi,kualitas,durasi)
25/05/2021
2.Mengkaji skala nyeri mengeluh nyeri di kaki
10.30 WIB
3.Meningkatkan istirahat pasien sebelah kiri,skala nyeri 3
SKALA NYERI MSKKAN di DO AZ
4.Memberikan informasi tentang O : - Pasien tampak meringis -
DILA
nyeri A : Masalah belum teratasi HANDRIANI
P : Lanjutkan intervensi
.
 -2
-3
-4

Jam keluar IGD : 11.00 WIB

Tindak lanjut :

 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi √ pindah ke ruangan  lain-lain…………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN.Y DI RUANG IGD
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :

DILA HANDRIANI
(PO.62.20.1.19.134)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
DIII KEPERAWATAN
REGULER XXII D
TAHUN 2020/2021