LAPORAN MINGGU KE II GAWAT DARURAT

HARI KE TIGA DI RUANG IGD

Disusun oleh:
SIH WINEDAR
NIM: 1901110560

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

JL. RADEN PANJI SUROSO NO. 6 MALANG

TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : An. I No Rekam medik : 386XXX

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal lahir : 10/10/2014 Umur: 5 Tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Rabu, 12/08/2020 Kursi roda Mual, muntah, sejak tadi
jam 12.00WIB malam, BAB cair dan lendir
8x ampas hanya sedikit,
badan lemes dan cowong
Tindakan Pre Hospital :
CPR              O2              Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
√ Allert         Verbal P1        P2           P3 Trauma    √ Non Trauma
Pain           Unrespon Merah √ Kuning  Hijau  Hitam Dx Medis : GE Dehidrasi
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Mual, muntah dan diare dan pasien juga Diare dirumah 8x cair, lendir, ampas sedikit
mengatakan sakit perut
Faktor yg meringankan :
Onset/awal kejadian : Dibawa ke RS
Mulai semalam
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
Lokasi: RS
Diberi minum air garam
Durasi : terus menerus Faktor Pencetus :
Riwayat Penyakit Dahulu :tidak ada

Riwayat Allergi   : tidak ada

Tanda vital : Tensi: 90/60 mmHg   HR : 115 RR:   22      Suhu : 37,5

x/menit    x/menit  ºC. Lokasi :
BB : 20kg   dahi
AIRWAY CIRCULATION
√ Paten  Obstruksi Irama jantung : √ reguler   ireguler        
Akral : HKM      √ dingin  basah   Pucat
Tindakan  Membran mukosa  kering
CRT :    √ < 2 Dtk        > 2Dtk
BREATHING Turgor kulit : Baik    √ sedang    jelek
Pergerakan dada : √ simetris   asimetri, Edema :
Irama pernapasan : √ Reguler  Ireguler Tidak ada
Suara napas tambahan : tidak ada 
SPO2 : 97% Perdarahan : tidak ada

DISABILITY GCS : E:4 V: 5 M 6

Fraktur  : √ Tidak ada     ada   
Lokasi total 15
Paralisis : √ tidak ada      ada
Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria
 Kepala : tidak tampak adanya massa,
persebaran rambut merata, warna hitam, tidak
teraba massa, tidak ada nyeri, sklera mata tidak
 anemis cowong +/+ suktura kepala tidak
cekung, mukosa bibir kering, anak tampak
haus.
 Thorax : pergerakkan dada kanan dan kiri
simetris, tidak tampak adanya masa, tidak ada
luka, tidak ada benjolan, tidak ta,mpak
pembesaran ictus kordis, tidak terdengar
adanya suara tambahan pada suara nafas
 Abdomen : warna kulit rata, tidak ada massa,
bising usus meningkat >20x/mnt, tidak teraba
pembesaran hepar, perut kembung
 Genitourinaria:
Pasien bab 2x saat di ugd cair dan lendir
Tidak tampak adanya iritasi ruam popok, tidak
ada luka/ pus

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

√ Darah Lengkap  Kimia Klinik  Gula Hemoglobin 11,5
darah Acak Leukosit 12,5
Blood Gas Analisa  Kultur Urin    Trombosit 245
EKG FL
BUN Kreatinin   Foto Thorak

Lain – lain
FL
Tindak lanjut : KRS   √MRS    PP   DOA   OPERASI  PINDAH    LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

12/08/2020 Infus kaen 3B rehidrasi 500 cc/ 3 jam
Jam 12,30 wib Inj Ondancentron 4 mg iv
F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi, valuasi Keperawatan
 DATA
SUBYEKTI DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
F DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
DS: No diagnosa : Ekspektasi : Manajemen diare Observasi:
Observasi:
Ibu D.0020 Eliminasi fekal
 Identifikasi - Melakukan
mengatakan Diare membaik
penyebab diare observasi
mulai berhubungan Kriteria Hasil :
(misal: inflamasi penyebab
semalam dengan adanya Setelah
gastrointestinal, diare,dengan
anaknya infeksi usus dilakukan
iritasi menanyakan
diare 8x cair tindakan selama
gastrointestinal, kepada ibunya,
dan lendir, 1x24 jam
proses infeksi, apa penyebab
ampas  kontrol
malabsorpsi, diare, riwayat
sedikit pengeluaran
ansietas, stres, pemberian
DO: feses menurun
efek obat obatan, makanan
 Distensi
- Pasien pemberian botol - Mengidentifikas
abdomen
lemah dan susu) i tanda-tanda
menurun
lemes  Identifikasi invaginasi
 Konsistensi
- Mata riwayat - Memonitor bab
feses membaik
cowong +/ pemberian pasien
 Frekuensi BAB
+ makanan - Melakukan
membaik
- Pasien  Identifikasi gejala pemeriksaan
 Peristaltik usus
bab 2 x invaginasi (misal: TTV
membaik
cair dan tangisan keras,
lendir kepucatan pada
 DATA
SUBYEKTI DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
F DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
Terapeutik: Terapeutik: S:
 Berikan asupan - Melakukan Ibu mengatakan anaknya
cairan oral (misal: pemasangan masih diare 2x cair dan
larutan garam infus Kaen 3B lendir, tetapi tidak muntah
gula, oralit, - Melakukan O:
pedialyte, rehidrasi Kondisi pasien masih
renalyte) lemah akral hangat,
 Pasang jalur cowong berkurang, sudah
intravena lebih segar, tidak muntah,
 Berikan cairan bab 2x cair ada lendir,
intravena (misal: peristaltik usus >20/mnt.
ringer asetat,ringer Rehidrasi belum selesai
laktat) n indikator a tgt akr
 Ambil sampel o wl
darah untuk 1 kontrol 1 5 3
pengelu
pemeriksaan
aran
darah lengkap dan feses
elektrolit 2 Distensi 2 4 3
 Ambil sampel abdome
n
feses untuk feses
3 Konsiste 1 5 2
lengkap dan
 DATA
SUBYEKTI DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
F DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
kulture, jika perlu nsi
feses
Edukasi: Edukasi: 4 Frekuen 1 5 2
□ Anjurkan makanan - Melakukan si BAB

porsi kecil dan edukasi kepada 5 Peristalti 3 5 3

k usus
sering secara orang tua untuk
bertahap memberikan A : masalah belum teratasi
 Anjurkan makan dan P : Lanjutkan Intervesi di
menghindari minum sedikit- Ruangan.
makanan sedikit tapi Pasien pindah ke ruang
pembentuk gas, sering anak
pedas, dan - Menganjurkan
mengandung kepada orang
laktosa tua untuk
 Anjurkan memberikan
melanjutkan makanan yang
pemberian ASI telah
disediakan RS
karena sudah
ditentukan
diitnya untuk
 DATA
SUBYEKTI DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
F DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
menghindari
keadaan yang
lebih buruk

Kolaborasi: Kolaborasi:
 Kolaborasi Melakukan
pemberian obat kolaborasi dengan
antimotilitas (misal: dokter spesialis
loperamide, anak.
difenoksilat) Advise:
 Kolaborasi - Rehidrasi
pemberian obat dilanjutkan
antispasmodic/spa kaen 3B 500cc/
smolitik 3jam
 Kolaborasi - Selanjutkan
pemberian obat 1500 cc/ 24 jam
pengeras feses - Inj
ondancentron 3
x 2 mg
- Inj
Metronidazole 3
 DATA
SUBYEKTI DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
F DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
x 200mg
- P. O Lasidofil 1
x 1 sach