LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. O

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT Dr. Ramelan SURABAYA

Oleh :
Ashar Muqti
(2121007)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA Ny. O DENGAN

DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT

RUMAH SAKIT Dr. Ramelan SURABAYA

Oleh : Ashar Muqti

…………………………..
NIM. 2121007

Surabaya, Desember 2023

CI Pendidikan
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
- Desember 2023 49.xx.xx Ashar Muqti
Nama Pasien : Ny. O Jenis Kelamin : perempuan Umur: 55 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :
Desember 2023 - Berjalan dengan dibantu
12.00 WIB tongkat, dan mengatakan nyeri
punggung

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : -

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya bantuan tongkat

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert ѵ Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma

Ѵ Emergency non trauma
Pain Unrespon Merah ѵ Kuning
Non Emergency trauma
Hijau Hitam
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Nyeri punggung kanan -

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Pasien mengatakan tiba-tiba nyeri punggung saat
wudhu

Lokasi
Punggung kanan Faktor Pencetus

Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Mempunyai riwayat hipertensi

Riwayat Allergi :
Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan debu

Tensi :140/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36°C

Pengkajian Nyeri (pqrst)
- P : nyeri pada punggung
- Q : Kemeng seperti di tusuk-tusuk
- R : punggung menjalar sampai pantat kiri
- S : 4 (0-10) nyeri sedang
- T : saat berjalan atau bergerak

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : ѵreguler ireguler

Tindakan Airway : tidak ada tindakan airway Akral : ѵHKM dingin basah Pucat

BREATHING
Membran mukosa Sianosis Jaundice ѵNormal
Pergerakan dada :ѵsimetris asimetri, CRT : ѵ< 2 Dtk > 2 Dtk

Turgor kulit : ѵBaik

Irama pernapasan : ѵReguler Ireguler
sedang jelek
Edema :
Tidak ada
Suara napas tambahan : Perdarahan :
Tidak ada suara nafas tambahan Tidak ada
Pemberian terapi oksigen :
Tidak ada
Produksi urin :
SMRS ± 1500 cc/24jam
MRS ±1200 cc/24jam

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada ada ѵ Pupil : isokor

Lokasi : Punggung Kanan

Paralisis : ѵtidak ada ada

Lokasi : -
 E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

1. Kepala : bentuk kepala bulat, rambut hitam, tidak

kotor, tidak ada pembengkakan, tidak berminyak, tidak
rontok, dan penyebaran merata
2. Mata : anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
3. Paru :
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada normal,
simetris, tidak ada luka, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, frekuensi nafas 20x/menit.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
4. Jantung :
a. Inpeksi : simetris, iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : iktus cordis tidak teraba
c. Perkusi :redup
d. Auskultasi : bunyi jantung s1-s2
5. Abdomen :
a. Inspeksi : perut bersih, tidak ada bekas luka,warna
kulit sama
b. Auskultasi : bising usus nomal 5-8x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen
d. Perkusi : bunyi tympani
6. Ektremitas : ROM bebas, Kekuatan otot 5555 5555
4444 4444
Terdapat kelainan pada TH 11 dan L1-L3

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

NAMA HASIL NORMAL

 BUN 23 10-24 mg/dl
CREAT 2,0 0,5-1,5 mg/dl
SGPT 10 0-37U/L
SGOT 13 0-35U/L
NATRIUM 129 135-145 mmol/ L
KALIUM 3,83 3,5-5 mmol/L
CHLO 97,8 95-108 mmol/L
GLUKOSA 129 100-140 Mg/dl
LEUKOSIT 7.000 4.000- 10.000/ mm3
HAEMOGLOBIN 10,9 11,5-16,0%/ g
TROMBOSIT 265.000 150.000- 400.000/ mm3

Pada tanggal 24 Mei 2020

Photo Lumbusacral AP/Lat:
Hasil :
Fraktur Kompresi korpus TH11, L1- L3
Spondyloanterolisthesis L5 terhadap S1, great 1
Osteopenia
Bacaan ECG: Normal
Bacaan foto thorax :
Cor : Membesar
Pulmo : Tak ada kelainan
Diapragma : baik
Sinus : Tajam
Tulang : Baik
Kesan : Cardiomegali
Bacaan MRI : Fraktur kompresi thorakal11, Lumbal 1-Lumbal 3
 G. Pemberian Terapi Medis
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Amlodipin 10 mg 0-0-1 oral Untuk mengatasi hipertensi atau
takanan darah tinggi

Novaldo 2mL Kalau perlu IM/IV Untuk meredakan nyeri, terutama

kolik dan yeri pasca operasi)

TLSO - Korset yang digunakan untuk

menyangga tulang belakang mulai
dari bagian bawah leher sampai
tulang ekor

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA ѵOPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD : -

DIAGNOSA UTAMA : Fraktur Kompresi thorakal 11, lumbal 1-3

 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds : Px mengatakan nyeri punggung Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
P : nyeri punggung (SDKI hal.172
Q : kemeng seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri punggung sampai pantat
kiri
S: 4 (0-10)
T : saat berjalan dan bergerak
Do :
- Px tampak meringis
- Px tampak menahan nyeri
TTV :
T : 140/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36°C

Ds : px mengatakan kesulitan Kerusakan Integritas Gangguan Mobilitas Fisik

beraktifitas karena nyeri saat berjalan Struktur Tulang (SDKI hal. 124)
atau bergerak
Do : px menggunakan alat bantu
tongkat untuk berjalan

Ds : Px mengatakan cemas karena Kekhawatiran mengalami Ansietas

akan di operasi kegagalan (SDKI hal. 180)
Do : px terlihat gelisah
Px terlihat termenung
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri akut Setelah 1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,  Untuk memilih intervensi yang
dilakukan 2. Meringis menurun
frekuensi,kualitas, Intensitas nyeri cocok dan untuk mengevaluasi
intervensi 3. Kemampuan
keperawatn menuntaskan aktivitas  Identifikasi skala nyeri keefektifan dari terapi yang
selama (SLKI. Hal 145)  Identifikasi respon nyeri non verbal diberikan
1x24jam  Mengetahui tingkat nyeri yang
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
maka tingkat
memperingan nyeri dirasakan sehingga dapat
nyeri
menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas menentukan intervensi yang tepat
hidup  Untuk mengetahui tingkat nyeri
 Monitor efek samping penggunaan yang dirasakan pasien
analgetik  Untuk mengetahui apakah nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk yang dirasakan pasien dapat
mengurangi rasa nyeri berpengaruh terhadap yang
 Fasilitasi istirahat dan tidur lainnya

 Jelaskan strategi meredakan nyeri  Adakah pengaruh besar atau kecil

 Anjurkan menggunakan analgetik secara dalam keualitas hidup

 tepat  Menghasilkan relaksasi umum dan
menurunkan inflamasi
(SIKI hal 201)  Tindakan ini memungkinkan
pasien untuk mendapatkan rasa
kontrol terhadap nyeri
 Agar pasien mampu membangun
pola tidur yang sesuai
 Agar dapat menurunkan nyeri
yang dialami
 Mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan

2 Gangguan Setelah Kemudahan dalam melakukan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik  Untuk mengetahui adanya
mobilitas fisik dilakukan aktivtas sehari-hari cukup
lainnya nyeri atau keluhan fisik
intervensi meningkat
 Identifikasi tolenransi fiik melakukan lainnya
keperawatan Jarak berjalan meningkat
selama Kekuatan tubuh bagian bawah pergerakan  Untuk mengetahui
1x24jam cukup menigkat  Monitor kondisi umum selama melakukan perkembangan fisik yang
maka (SLKI. Ha149) mobilisasi bisa di gerakkan
toleransi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat  Untuk mengontrol
aktivitas
mobilitas dengan alat bantu
 meningkat bantu jalan
 Fasilitasi melakukan pergerakan  Untuk membantu pasien
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini dengan alat bantu
 Ajarkan mobilisasi sederhana  Untuk bisa melihat
(SIKI. Hal 30) perkembangn pasien
dengan melakukan
pergerakan yang
disarankan oleh perawat
 Untuk melihat
perkembangan sistem
pergerakan pada pasien
dengan mobilisasi dini
 Untuk membantu pasien
dengan cara mobilisasi
sederhana
3 Ansietas Setelah di Verbalisasi khawatir akibat  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah  Untuk mengetahui tingkat
lakukan kondisi yang dihadapi menurun
 Identifikasi kemampuan mengambil kecemasan pada pasien
intervensi Perilaku gelisah menurun
keputusan  Memberikan penjelasan
keperawatan Perilaku tegang menurun
selama (SLKI hal.132)  Monitor tanda-tanda ansietas prodesur apa yang akan
1x24jam  Ciptakan susana terapeutik dilakukan oleh dokter
maka tingkat  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama maupun perawat terhadap
ansietas
pasien psien tersebut
menurun
 Latih teknik relaksasi  Mengontrol kecemasan
(SIKI. Hal 387) pasien ketika pasien
memgalami tingkat
kecemasan yang berubah
 Mengontrol tanda-tanda
kecemasan pada pasien
 Untuk merilekskan
kecemasan pada pasien
dengan komunikasi
terapeutik
 Mengedukasi keluarga
supaya pasien tidak terlalu
cemas
 Berikan teknik relaksasi
pada pasien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/ Implementasi Para Hari/ No Evaluasi Formatif Para
Dx Tgl f Tgl Dx SOAPIE/Catatan f
Jam Jam Perkembangan
1  Identifikasi lokasi, @ 1 S: : Px mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri punggung

frekuensi,kualitas, P : nyeri punggung

Intensitas nyeri Q : kemeng seperti

ditusuk-tusuk
 Identifikasi skala nyeri
R : nyeri punggung
 Identifikasi respon nyeri
sampai pantat kiri
non verbal
S: 4 (0-10)
 Identifikasi faktor yang
T : saat berjalan dan
memperberat dan
bergerak
memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh O : - Px tampak
nyeri pada kualitas hidup meringis
 Monitor efek samping - Px tampak
penggunaan analgetik menahan nyeri
 Berikan teknik T : 140/80 mmHg
nonfarmakologis untuk HR : 80x/menit
mengurangi rasa nyeri RR: 20x/menit

 Fasilitasi istirahat dan Suhu: 36°C

tidur
A ; masalah teratasi
 Jelaskan strategi
P : intervensi di
meredakan nyeri
hentikan
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

(SIKI hal 201)

  Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi tolenransi fiik
melakukan pergerakan
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
S : px mengatakan
bantu
kesulitan beraktifitas
 Fasilitasi melakukan
karena nyeri saat
pergerakan
berjalan atau bergerak
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
O : px menggunakan
 Ajarkan mobilisasi
alat bantu tongkat untuk
sederhana
berjalan
(SIKI. Hal 30)

2.
2.
A : masalah teratasi

P : intervensi di
hentikan

 Identifikasi saat tingkat

 ansietas berubah
 Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda
ansietas
 Ciptakan susana
terapeutik
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 Latih teknik relaksasi
(SIKI. Hal 387)
b
Pukul
13.10
wib

@
S : Px mengatakan
cemas karena akan di
operasi

O : - px terlihat gelisah
3. 3. - Px terlihat
termenung

A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan