ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF DAN

MENJELANG AJAL

DOSEN PEMBIMBING :
Jesmo Aldoran Purba S.Kep.Ns,.M.Kep

DISUSUN OLEH :
Tara Apriyani (1914201036)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FLORA

PRODI S1 KEPERAWATAN
T.A 2021

1
Asuhan keperawatan pada lanjut usia yang mengalami permasalahan paliatif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN

KANKER PAYUDARA METASTASIS

CONTOH KASUS

Ny.R adalah seorang wanita lemah dengan usia 88 tahun. Suaminya meninggal 14 tahun yang lalu
akibat cedera serebovaskuler. Ny R tinggal dirumahnya bersama anaknya hingga satu tahun yang lalu.
Pada saat itu Ny.R didiagnosis kanker payudara metastasis, beliau telah menjalani pembedahan,
radiasi dan kemoterapi. Klien diinformasikan bahwa harapan hidupnya hanya tinggal kurang dari
setahun. Pada suatu saat tiba – tiba kondisi yang terminal, pasien mengalami penurunan keyakinan
terhadap tuhannya dan kelurganya pun mengalami kecemasan akan kondisi terminal yang dihadapi
klien.

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :Ny.R

Jeniskelamin : Perempuan

Umur : 88 tahun

Status Perkawinan : Menikah Agama

:Islam
Pendidikan :SLTA

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat : Tl.kayu putih

TanggaMRS :05-01-2021

No.Reg : 00.92.77.86
2
 TanggalPengkajian :05-01-2021

Diagnosa Medis : Kanker payudara metastasis

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama

Pasien dan keluarganya mengeluh cemas dengan penyakitnya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Faktorpencetus : benjolan di payudara kiri

2. Lamanya keluhan : ±7hari

3. Timbulnya keluhan :bertahap

3
 4. Bagaimana dirasakan : pasien merasakan nyeri di seluruh bagian
payudara sebelah kiri dan mengeluarkan bau yang tidak sedap sehingga
merasakan mual, muntah dan tidak nafsumakan
5. Bagaimana dilihat : pasien tampak gemetar, ketakutan, gelisah dan
meringis kesakitan. Payudara sebelah kiri tampak membengkak melebihi
yang kanan dan lama – kelamaan pecah sehingga ulkus yang meluas dan
tampak memperberat aktivitas pasien dengan sedikit bergerak. Badan
tampak lemah, skala nyeri 5-6(sedang)
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :istirahat

7. Upayayang dilakukan oleh orang lain : membawa ke Rumah sakit

, menjalani pembedahan, kemoterapi dan radiasi

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius

sebelumnya
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Menjalani pembedahan, radiasi dan kemoterapi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Orang tua

Pasien mengatakan orang tuanya hanya mengalami penyakit orang tua

biasa.
b. Saudara kandung

Saudara kandung pasien tidak ada yang mengalami sakit yang mengharuskan
dirawat di rumah sakit.
c. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga pasien tidak ada mengalami penyakit keturunan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : composmentis (E4, V5,M6)

2. Tanda – Tanda Vital :

4
TD : 110/60 mmHg
RR : 20x /menit Nadi
: 60x/menit Suhu :
36,5 OC

5
3. Pemeriksaan Persistem

a. Sistem Pernapasan
Hidung

Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung tidak ada

Palpasi : tidak ada nyeri padahidung

Mulut

Inspeksi : keadaan bibir kering dan pecah -pecah

Sinus paranasalis

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda adanya infeksi

Palpasi : Tidak ada nyeritekan
Leher

Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)

Palpasi :nyeri tekan(-)
Faring

Inspeksi : Tidak ada tanda – tandainfeksi

Area dada

Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif, pergerakan dada

simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler.

b. Kardiovaskuler dan Limfe

Wajah
Inspeksi : pasien tampak gemetar, ketakutan, gelisah dan
meringiskesakitan.
Leher

Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)

Palpasi : nyeri tekan(-)
Dada

6
 Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas efektif, pergerakan
dada simetris, retraksi dinding dada (-), tidak
tampak ictuscordis
Palpasi :

Perkusi :pekak

Auskultasi : Bunyi jantung normal lupdup.

Ekstrimitas Atas Inspeksi :

sianosis (-) Palpasi : suhu
akral dingin
EkstrimitasBawah
Inspeksi : varises (-), oedem (-)
Palpasi : pitting odem (-)
c. Sistem Persyarafan
Anamnesis:
Pemeriksaan nervus

1) Nervus I olfaktorius(pembau)

Baik dapat mencium bau antara balsam dan minyak kayu putih
2) Nervus II opticus(penglihatan)

Pandangan kabur dan tak jelas dan susah membedakanwarna

3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah.

4) Nervus V trigeminus (sensasi kulitwajah)

Mata klien tidak berkedip saat ada benda asing menyentuh

kornea
5) Nervus VII facialis

Klien dapat menggerakkan wajah dan dahinya. Klien tidak

dapat membedakan berbagai macamrasa
6) Nervus VIII vestibucochlearis Kemampuan
mendengarkan klien menurun
7) Nervus IX glosoparingeal dan Nervus X vagus
Rangsangan menelan baik, reflekmuntah

7
 8) Nervus XIaksesorius

Klien dapat menggerakkan bahu ke atas dan

menggerakkankepala
9) Nervus XIIhypoglosal/hipoglosum

klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke

segala arah
d. Perkemihan dan Eliminasi Urine

Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : tidak ada tanda – tanda infeksi

Palpasi : nyeri tekan(-)
Kandung kemih:

Inspeksi : benjolan (-), massa (-) Palpasi

: nyeri tekan(-)
e. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
Anamnesa : nafsu makan berkurang
Mulut
Inspeksi : keadaan bibir kering dan pecah - pecah

Lidah

Inspeksi : kering dan membengkak

Abdomen

Inspeksi (bentuk, benjolan) : Sawo matang, tidak ikterik,

Palpasi : nyeri tekan(-)
Kuadran I:

Hepar hepatomegali (-)

Kuadran II:
Gaster Nyeri tekan (-) Kuadran
III: Tidak terdapat massa
Kuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc Burney (-)
Perkusi : distensi abdomen
Auskultasi :tympani
8
f. Sistem Muskuloskeletal &Integumen

Warna kulit :, warna sawo matang , bersih, bersisik

Kekuatan otot : 3 3

3 3

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi 3:

Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu
menahan tahananringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu

menahan tahananpenuh

g. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, kurang bersih, tidak ada lesi ,
benjolan tidakada
Leher

Inspeksi : Simestris, distensi vena jugularis (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas bawah

Palpasi : edema non pitting

h. Sistem Reproduksi

9
Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal
Palpasi : tidak benjolanabnormal

10
 i. Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, palpebral
normal dan simetris, sclera tidakikterik,
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan
kelopakmata
Penciuman-(hidung)

Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret , cuping hidung

tidakada

Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas
NS.
DIAGNOSIS
:

(NANDA-I)
Domain 9 : koping/ Toleransi Stress
Kelas2 : Respon Koping
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom
(sumber seringkali tidak spesiffik atau tidak diketahui oleh individu) :
peraasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
DEFINITION
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
: bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman

Perilaku

 Agitasi
DEFINING
 Gelisah
CHARACTE
RISTICS  GerakanEkstra
11
 Insomnia

 Kontak mata yangburuk

 Melihat sepintas

12
  Mengekspresikan kekhawatiran kerena perubahan dalam peristiwa hidup

 Penurunan produktivitas

 Perilaku mengintai

 Tampak waspada

Afektif

 Berfokus pada dirisendiri

 Distress

 Gelisah

 Gugup

 Kesedihan yang mendalam

 Ketakutan

 Putus asa

 Ragu

 Sangat khawatir

Fisiologis

 Gemetar

 Peningkatan keringat

 Wajah tegang

Simpatis

 Anoreksia

 Dilatasi pupil

 Lemah

13
  Mulut kering

 Peningkatan frekuensi pernapasan

 Peningkatan tekanan darah

Parasimpatis

 Gangguan pola tidur

14
  Mual

Kognitif

 Blocking pikiran

 Gangguan konsentrasi

 Gangguan perhatian

 Lupa

 Melamun

 Penurunan lapang persepsi

 Ancaman kematian

 Ancaman pada status terkini

 Hereditas

 Hubungan interpersonal

 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

 Konflik nilai

 Konflik tentang tujuan hidup

RELATED
FACTORS:  Krisismaturasi

 Krisissituasi

 Pajanan pada toksin

 Penularan interpersonal

 Penyalahgunaan zat

 Perubahan besar (mis, status ekonomi, lingkungan, status kesehatan,

fungsi peran, statusperan)
 Riwayat keluarga tentang ansietas

 Stressor

15
 Subjective data entry : Objective data entry :

1. Nyeri 1. pasien tampak gemetar, ketakutan,

gelisah dan meringis kesakitan
2. Cemas terhadap penyakitnya
2. ekstremitas dingin
AS

3. penurunan reflek

4. nafsu makan berkurang

5. bibir kering dan pecah –pecah

Client Ns. Diagnosis (Specify):
DIAGNOSIS

Diagnostic Ansietas
Statement:
Related to: Ancaman kematian

16
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Pengurangan Pengurangan Tingkat  Menarik diri(3)
Kecemasan Kecemasan Kecemasan Setelah
 Perasaan Gelisah
Definisi : 1. Gunakan pendekatan dilakukan tindakan
(3)
Mengurangi yang tenang dan keperawatan selama
tekanan, meyakinkan 2x24 jam,  Berkeringat dingin

ketakutan,firasat, diharapkan (3)

2. Berada di sisi klien
maupun untuk meningkatkan kecemasan  Rasa cemas yang
ketidaknyamanan rasa aman dan berkurang dengan disampaikan secara
terkait dengan mengurangi ketakutan Tingkat lisan(3)
sumber – sumber 3. Identifikasi pada saat Kecemasan  Gangguan pola
bahaya yang tidak terjadi perubahan Definisi : keparahan makan(3)
teridentifikasi tingkatkecemasan dari tanda – tanda,

4. Kaji untuk tanda verbal ketegangan atau

dan non kegelisahan yang
verbalkecemasan berasal dari sumber

5. Dorong keluarga untuk yang tidak dapat

diidentifikasi
mendampingi klien
dengan cara yangtepat
6. Instruksikan klien
untuk menggunakan
tekhnikrelaksasi
7. Atur penggunaan
obat – obatan untuk
mengurangi
kecemasan secara
tepat

17
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi Respon Paraf

Diagnosa /jam
05-01- 1. Menggunakan Klien tampak sedikit
Ansietas b.d
pendekatan yang tenang
Ancaman 2021/
tenang
Kematian
08.0 WIB
2. Mengidentifikasi
terjadi perubahan
pasien tampak gemetar,
tingkatkecemasan
3. Mengkaji tanda ketakutan,

verbal dan non gelisah dan

verbalkecemasan
meringis kesakitan
4. Mendorong keluarga
untuk mendampingi
klien
5. Menginstrusikan klien
untukrelaksasi  klien tampak tenang
6. Mengatur dengan kelurga yang
penggunaan obat – adadisampingnya
obatan untuk
mengurangi
kecemasan

18
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO MASALAH HARI,TGL, CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATA JAM
N/KOLABORASI

1. Ansietas b.d 05-01- S : cemas sedikit berkurang tidak

Ancaman Kematian menarik diri, Perasaan Gelisah
2021/
berkurang
19.0 WIB
O : pasien tampak lebih tenang,
tidak berkeringat dingin,mau
makan sedikit tapi sering.
A : masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

19
Praktek melakukan penyusunan asuhan keperawatan pada pasien terminal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CA CERVIKS

CONTOH KASUS

Ny. S berusia 50 tahun datang kerumah sakit bersama 2 orang anaknya, klien datang kerumah sakit karena
mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu, dan Pernah di rawat sebelumnya karena
sakit typhoid, Klien juga pernah dilakukan curretage.

I. Identitas Klien

1.      Nama                                                   : Ny. S

2.      Umur                                                   : 50 tahun
3.      Jenis kelamin                                       : Perempuan
4.      Alamat                                                 : Jl. Padang lamo Ds.sungai Abang
5.      Status perkawinan                                : Menikah
6.      Agama                                                 : Islam
7.      Pendidikan                                           : SMP
8.      Pekerjaan                                             : Ibu Rumah Tangga
9.      Tanggal masuk RS                               : 26/12/2021
10.  Tanggal pengkajian                                : 27/12/2021
11.  Sumber informasi                                  : Anak
12.  Keluarga yang dapat dihubungi              : Anak

II.    Status Kesehatan Saat Ini

1.      Alasan kunjungan / keluhan saat ini:
Klien mengatakan badannya terasa lemah, mudah lelah/cape, dan pegal – pegal.

2.   Faktor pencetus

Klien datang ke Rumah Sakit karena mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang
lalu.

3.      Lamanya keluhan

Di rasakan sudah 3 bulan.
20

4.      Timbulnya keluhan

Perdarahan terjadi tidak tentu waktunya.

5.      Faktor yang memperberat

Perdarahan akan semakin banyak jika klien melakukan aktivitas yang berat.

6.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

a.       Sendiri: Setelah mengetahui keadaannya klien istirahat dari aktivitas yang berat.
b.      Oleh orang lain:  Klien sebelumnya di bawa ke rumah Sakit Fatmawati untuk mendapat
perawatan di sana.

7.      Diagnosa medik

Ca Cervix III A dengan Anemi

IV.  Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a.       Kanak-kanak  : Tidak ada

b.      Kecelakaan : Tidak pernah
c.      Pernah dirawat : Pernah di rawat sebelumnya karena sakit typhoid, Klien juga pernah
dilakukan curretage pada 20 Juli 2021.
d.      Operasi : Belum pernah

1. Alergi

Klien tidak mempunyai riwayat alergi

1. Imunisasi

Klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi kecuali tetanus toxoid sewaktu hamil

1. Kebiasaan merokok, kopi, obat, dan alcohol

Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tersebut.

1. Obat-obatan

Klien tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter. 21
V.     Pengkajian Fisik

Kesadaran              : Compos mentis

Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi                 : 80 x/m
Temperatur      : 36,5   oC
Respirasi rate   : 20 x/m
Berat Badan : 51 kg  , Tinggi Badan : 155 cm

Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala

Bentuk Bulat, keluhan yang dikemukakan akhir-akhir ini klien mengeluh sering pusing,
rambut cukup bersih.

1. Mata

Pupil isokor diameter 2 mm, reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, tanda-tanda
radang tidak ditemukan, tidak menggunakan kaca mata.

1. Hidung

Tidak pernah mengalami reaksi alergi, pernah mengalami flu tetapi tidak terlalu sering
tergantung keadaan iklim,   perdarahan tidak ditemukan.

1. Mulut dan Tenggorok

Gigi geligi baik , caries tidak ada, kesulitan berbicara maupun menelan tidak ditemukan.

1. Pernafasan

Suara paru vesikuler, pola nafas teratur, batuk    (-), sputum (-), nyeri (- ).
22
 1. Sirkulasi

Nadi perifer kuat, Capillary refill time < 2 detik, distensi vena jugularis (-), Suara jantung S1
dan S2 murni, edema tidak ditemukan, palpitasi (-), sianosis (-).

1. Nutrisi

Berat badan 50 kg, Tinggi badan 155 cm, status gizi baik, jenis diet TKTP, nafsu makan
kurang, hanya menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan rasa mual   (+), muntah (-), intake
cairan cukup dengan minum 6 - 7 gelas perhari.

1. Eliminasi

BAB :Bab pola rutin setiap pagi 1 kali dalam sehari, tidak  menggunakan pencahar, colostomi
tidak ada, diare tidak ada, konstipasi tidak ada.
BAK :Tidak ada kesulitan dalam BAK, tidak terdapat hematuri dan infeksi, kateter tidak
terpasang.

1. Reproduksi

Kehamilan G8P7A1

No. Gg. Proses Lama Tempat Masalah Maasal Masal Keada

Ana Kehamil Persalin Persalin Persalin Persalin ah ah an
k an an an an an Nifas bayi anak
Dan saat ini
Laktasi
1 - Normal - RB - - - Hidup
& Baik
2 - Normal - RB - - - Hidup
& Baik
3 - Normal - RB - - -
Hidup
4 - Normal - RB - - - & Baik
Hidup
5 - Normal - RS - - - & Baik
Hidup
6 - Normal - RS - - - & Baik 23
7 - Normal - RB - - - Hidup
& Baik
Hidup
& Baik

Pemeriksaan payudara: tidak dilakukan, keluhan payudara : Tidak ada

Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan, keluhan genetalia : Keputihan tidak ada
Usia menarche : 14 tahun
Siklus menstruasi 28, Karakteristik menstruasi : teratur 5 – 7 hari
Menopause (-), keluhan yang muncul selama ini (-)
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi :  Ada sejak 3 bulan yang lalu yaitu
perdarahan pervaginam, telah dilakukan curetage.
Pembedahan ginekologi : Tidak ada riwayat pembedahan

1. Neurosis  :

Tingkat kesadaran compos mentis GCS baik, disorientasi (-), tingkah laku baik kooperatif,
riwayat epilepsi (-) reflex +/+ kiri-kanan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan mengenggam baik.

1. Muskuloskeletal :

Kekuatan otot baik, pergerakan ekstremitas tidak ada masalah, nyeri (-) kekakuan.

1. Kulit : Sawo matang, integritas baik, turgor baik.

VI.  Riwayat Lingkungan:

Kebersihan rumah Baik, bahaya (-), Polusi (-)

VII. Aspek psikososial :

1. Pola pikir dan persepsi:

Klien tidak menggunakan alat bantu lihat maupun dengar, kesulitan yang dialami sering pusing,
penurunan sensitifitas terhadap sakit tidak ada, kesulitan membaca dan menulis juga tidak ada.
24

1. Persepsi diri
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh,
harapan setelah menjalani perawatan agar penyakitnya bisa secepatnya sembuh.

1. Suasana hati

Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang, tetapi selalu tetap berusaha mendapatkan
pelayanan dan perawatan tetap mengontrol dan mengikuti anjuran yang diberikan dan meyakini
bahwa Tuhan akan memberikan kesembuhan.

1. Hubungan/komunikasi

Bicara jelas,relevan,mampu mengekspresikan apa yang dideritanya dan mempu mengerti orang
lain, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Jawa. Tempat tinggal bersama keluarga di Cilacap,
Adat istiadat yang dianut Adat Jawa, pembuatan keputusan dalam keluarga selalu didiskusikan, pola
komunikasi baik satu dengan yang lain dalam anggota keluarga, keuangan selama ini cukup dibiayai
sepenuhnya oleh suami, kesulitan dalam keluarga (-).

1. Kebiasaan Seksual

Gangguan hubungan seksual tidak ada. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengerti dan
memahami fungsi seksual dengan baik, saat ini gangguan yang dirasakan hanya masalah menstruasi
yang tidak teratur, dengan siklus Haid yang tidak teratur, lama haid 5-7 hari. 

1. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh klien sendiri dengan petunjuk / saran dari
orang tua, pasien menikmati apa yang dideritanya tanpa merasa rendah diri, terisolir dengan
pergaulan lainnya, jika stress pasien lebih memilih bergabung dengan teman-temannya dan
mengemukakan masalah yang dihadapi tanpa merasa rendah diri. 

1. Sistem Nilai dan kepercayaan

Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan bahwa Tuhan tidak akan
memberikan cobaan sebatas kemampuan yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah,
dan sering mengikuti pengajian dimesjid saat hari-hatri tertentu, sholat lima waktu selalu dilakukan.

25
1. Tingkat perkembangan
 Usia 34 tahun. Karateristik : Dewasa muda lebih matang dalam emosial serta psikologis,
temperamen tenang.

Terapi Medis yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis

28 des 2021 Amoxillin Oral 3 x 500

Kalnex Intra Vena 3x1

Persepsi Klien terhadap penyakitnya :

Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan selalu menanyakan kepada perawat apa
tindakan yang akan dilakukan terhadapnya, klien yakin akan kesembuhan penyakitnya

Kesan perawat terhadap klien :

Klien kooperatif dalam pelaksanaan perawatan. Dengan keterbatasan pengetahuan tentang penyakit
dan rencana pengobatan, semangat  serta motivasi untuk lepas dari penyakitnya sangat tinggi.

ANALISA DATA

Kemungkinan
No Data Masalah
Penyebab
1. DS : Resiko Intake kurang
Pasien menyatakan mual, nafsu makan jelek. Ketidakseimbangan
DO : nutrisi kurang dari
Diet rata-rata habis 1/3 porsi, BB 50 TB 155, Alb kebutuhan tubuh
3,49.
2. DS :Klien mengatakan cemas setelah mendapat Cemas Situasi Krisis
informasi bahwa dia menderita tumor di mulut
rahimnya.
DO :
3. DS : Kurang pengetahuan kurangnya
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang sumber
penyakitnya informasi
Klien bertanya pada perawat apa tindakan yang
26
akan dilakukan
DO :
4. Ds :
Pasien menyatakan lemes, mudah lelah dan cape. PK anemia
DO :
Hb Tgl 25 Sept 8,8 gr %, perdarahan pervaginam
+, konjungtiva anemis.

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ DIAGNOSA PERENCANAAN

NO
tanggal KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Senin, Cemas b.d. Situasi Klien menunjukkan1.   Reduksi kecemasan
28-12- krisis. kontrol kecemasan
1.       Kaji tingkat kecemasan dan
2021 setelah dilakukan respon fisiknya.
perawatan 2x24 jam
2.       Gunakan kehadiran,
dengan kriteria: sentuhan (dengan ijin),
1.   Dapat verbalisasi untuk
mengidentifikasi, mengingatkan klien tidak
verbalisasi, dan sendiri.
mendemonstrasikan 3.       Terima pasien dan
teknik menurunkan keluarganya apa adanya.
kecemasan. 4.       Gali reaksi personal dan
2.   Menunjukkan postur, ekspresi cemas.
ekspresi  wajah,
5.       Bantu mengidentifikasi
perilaku, tingkat penyebab.
aktivitas yang
6.       Gunakan empati untuk
menggambarkan mendukung orang tua.
kecemasan menurun. 7.       Anjurkan untuk berfikir
3.   mampu positif.
mengidentifikasi dan
8.       Intervensi terhadap sumber
verbalisasi penyebab cemas.
cemas. 9.       Jelaskan aktivitas, prosedur.
10.   Gali koping klien.
11.   Ajarkan tanda-tanda
kecemasan.
12.   Bantu orang tua
mendefinisikan tingkat
kecemasan. 27

13.   Ajarkan teknik distraksi dan

 relaksasi.
14.   Ajarkan teknik manajemen
cemas.
2. Senin, Resiko Status nutrisi kliena.   Timbang BB sesuai indikasi.
28-12- ketidakseimbangan seimbang setelahb.   Monitor intake klien.
2021 nutrisi: Kurang dari diberikan perawatanc.   Berikan makanan dalam
kebutuhan tubuh dengan kriteria: porsi kecil tapi sering dan
b.d. intake kurang 1.   BB stabil. sajikan dalam keadaan
2.   Turgor kulit baik. hangat.
3.   Intake makanand.   Anjurkan klien menjaga
meningkat. kebersihan mulutnya.
e.   Atur lingkungan yang tenang
dan bersih selama makan.
f.    Posisikan kepala klien lebih
tinggi dari kaki.
g.   Pantau masukan dan
haluaran.
h.   Berikan nutrisi parenteral
sesuai indikasi

3. Senin, Kurang Pendidikan kesehatan

Pengetahuan klien
28-12- pengetahuan b/d a.       Kaji tingkat pengetahuan
tentang perawatan
2021 kurangnya sumber klien.
penyakitnya akan
informasi b.      Jelaskan tentang penyakit
meningkat dengan
dan kondisi klien
indikator:
c.       Jelaskan pengobatan yang
          Mampu
akan dilakukan terhadap klien
menjelaskan penyakit
d.      Diskusikan tentang
dan proses pengobatan
perubahan gaya hidup pada
pasien yang mungkin
dibutuhkan.
e.       Klarifikasi informasi yang
diberikan oleh tim kesehatan
lain sebelum informasi kita
berikan.
4. Senin, PK Anemia Setelah dila-kukan
a.       Jelaskan kepada pasien dan
28-12- tindakan keperawatan keluarga tentang anemia, 28

2021 komplikasi anemia penyebab, tanda gejala dan

 tidak terjadi dengan rencana penatalaksanaan
kriteria : b.      Monitor tanda dan gejala
1.      Pucat – anemia
2.      Konjungtiva  anemis
c.       Monitor perdarahan
- pervaginam
3.      Aktivitas optimal d.      Bantu aktivitas pemenuhan
4.      TTV dbn kebutuhan perawatan diri
5.      Hb 11 – 16 gr % e.       Kolaborasi pemberian
tranfusi.

29
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, Dx 1         Mengkaji tingkat S:
28-12- kecemasan dan respon Klien mengatakan cemas karena
2021 fisiknya. ia menderita kanker
11.00         Menggali reaksi O:
personal dan ekspresi Klien masih tampak cemas
cemas. A: Masalah teratasi sebagian
        Membantu klien P : Lanjutkan intervensi
mengidentifikasi
penyebab.
        Menganjurkan untuk
berfikir positif.
        Jelaskan aktivitas,
prosedur.
        Ajarkan teknik
manajemen cemas.
Senin, Dx 2         Menimbang BB sesuai  S:
28-12- indikasi. Klien mengatakan tidak nafsu
2021         Memonitor intake makan
11.00 klien. O:
        Memberikan makanan BB: 51 kg
dalam porsi kecil tapi Klien hanya menghabiskan 1/3
sering dan sajikan dalam porsi
keadaan hangat. A:
        Menganjurkan klien Masalah teratasi sebagian
menjaga kebersihan P:
mulutnya. Lanjutkan intervensi
        Pantau masukan dan
haluaran.
        Memberikan nutrisi
parenteral sesuai indikasi

Senin, Dx 3         Mengkaji tingkat S:

28-12- pengetahuan klien. Klien dapat menyebutkan proses
2021         Menjelaskan tentang penyakit dan rencana pengobatan
13.00 penyakit dan kondisi O: 30

klien A: Masalah teratasi

         Menjelaskan P : Lanjutkan intervensi
pengobatan yang akan
dilakukan terhadap klien
        Mendiskusikan tentang
perubahan gaya hidup
pada pasien yang
mungkin dibutuhkan.
        Klarifikasi informasi
yang diberikan oleh tim
kesehatan lain sebelum
informasi kita berikan
Senin, Dx 4         Menjelaskan kepada S:
28-12- pasien dan keluarga Klien mengatakan masih terjadi
2021 tentang anemia, perdarahan
13.00 penyebab, tanda gejala O:
dan rencana Hb 8,8 gr%
penatalaksanaan Transfusi belum diberikan
        Monitor tanda dan A:
gejala anemia Masalah belum teratasi
        Monitor perdarahan P:
pervaginam Lanjutkan intervensi kolaborasi
        Kolaborasi pemberian pemberian Transfusi
tranfusi.

31
Praktek melakukan penyusunan asuhan keperawatan pada pasien tidak sadar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN

STROKE NONHEMORAGIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama Pasien : Tn. B

2) Tempat tanggal lahir : Demak , 19 Maret 1976

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : STM

6) Pekerjaan : TNI

7) Status Perkawinan : Kawin

8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

9) Alamat : Asr Rindam IV/Diponegoro

10) Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik

11) No.RM 05 87 94
12) Tanggal Masuk RS : 30Juni2018

b. Penanggung Jawab/ Keluarga

1) Nama : Ny. A

2) Umur : 40 Th

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Ibu RT

32
33
 5) Alamat : Asr Rindam IV/Diponegoro

6) Hubungan dengan pasien: Istri

7) Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk

bergerak dan bicara pelo.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang

 Alasan masuk RS :pasien mengalami penurunan kesadaran dan

mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan
 Riwayat kesehatan pasien :pasien mengatakan memiliki penyakit
Hipertensi tahun 2017.Pasien lalu ke IGD dr Soedjono dan kemudian
pasien dirawat.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang bugenvil rs dr

soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa
hipertensi,pasien belum pernah menjalani tindakan operasi
 Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman maupun
obat.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gambar 3. Genogram

1) Genogram

34
 Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami

penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien.
3. Kesehatan Fungsional

a. Aspek Fisik-Biologis

1) Nutrisi

a) Sebelum sakit

Pasienmakan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi

pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 6-5 gelas
perhari(1500)berupa air putih.

35
 b) Selama sakit

Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang.

Pasien hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan. Isteri pasien
mengatakan selama sakit pasien minum 4 gelas air putih.
2) Pola Eliminasi

a) Sebelum sakit

BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses
lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak
5-6 kali.
b) Selama sakit

Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk

BAK pasien terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.
3) Pola Aktivitas

a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari-hari

Tidak perlu dibantu pasien setiap hari bekerja sebagai

TNI.Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan,
BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya secara mandiri
dan tidak menggunakan alat bantu
(2) Keadaan pernafasan

Klien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung

b) Selama sakit Tabel 8. Kemampuan perawatan diri

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √ 36
Toileting √
 Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total
4) Kebutuhan Istirahat-tidur

a) Sebelum sakit

Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, klien

biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
b) Selama sakit

Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola

tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak
waktunya untuk istirahat.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual

1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Semenjak mengalami Hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi

makanan yang mengandung garam serta pasien belum mengerti tentang
perawatan penderita stroke.
2) Pola hubungan

Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri

3) Koping atau toleransi stres

Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh

pihak keluarga, terutama pasien dan istri pasien.

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya(Tabel 9)

Keadaan mental Pasien dalam keadaan compos

mentis (sadar penuh)
Berbicara Pasien tidak dapat berbicara
dengan lancar/ pelo
Bahasa yang dipakai Bahasa Jawa dan Indonesia
Kemampuan bicara Terdapat gangguan
Pengetahuan pasien terhadap Pasien mengatakan paham
37
penyakit mengenai penyakit yang
dideritanya.Pasien mengetahui

Persepsi tentang penyakit
bahwa sakit yang selama ini
dideritanya adalah penyakit
hipertensi.
Pasien menurut pada apa yang
disarankan olehk keluarganya.

5) Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar.

b) Harga diri

Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap

hidupnya
c) Peran diri

Pasienmengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga, pasien

mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.
d) Ideal diri

Pasien lebih menurut pada keluarganya

e) Identitas diri

Pasien mengenali siapa dirinya

6) Seksual

Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya

38
 7) Nilai

Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien

memahami hal-hal yang baik dan yang benar
c. Aspek Lingkungan Fisik

Rumah pasien berada di perkotaan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status Gizi :

TB = 168cm

BB = 70 kg

IMT = 24,80 kg/m2

3) Tanda Vital

TD = 200/100 mmHg Nadi = 60 x/menit

Suhu = 36,8oC RR = 24 x/menit

(4) Skala Nyeri

Pasien mengatakan skala nyeri 1

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit

Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan

rambut merata.Turgor kulit baik.
2) Kepala (Tabel 10)

Rambut Rambut pendek , rambut hitam terdapat

uban, dan berambut tebal.Rambut tertata
rapi.
Mata Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil
normal, reflek pupil baik, sklera baik 39

Hidung Normal dan simetris tidak terdapat lesi.

 Telinga Kedua lubang telinga bersih tidak
mengeluarkan cairan
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna putih kekuningan, mukosa bibir
lembab, tidak berbau mulut

3) Leher

Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)

4) Tengkuk

Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.

5) Thorax

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna

kulit merata, ekspansi dada simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

c) Perkusi : suara sonor

d) Auskultasi : vesikuler

6) Kardivaskuler

a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut

merata
b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
c) Perkusi : Suara redup

d) Auskultasi : Suara S1 dan S2

7) Punggung

Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat jerawat di

punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang.
8) Abdomen (Tabel 11)

Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit

merata, tidakterdapat bekas luka.
Auskultasi Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar
Jelas
Perkusi Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua 40

kuadran abdomen
Palpasi Tidakada nyeri tekan,, tidak terdapat edema,
tidak terdapat massa dan benjolan yang
Abnormal

41
 9) Panggul

Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata

kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata
10) Anus dan rectum

Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
11) Genetalia

a) Pada Laki-laki

Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

12) Ekstremitas

Atas Tangankanan mengalami kelemahan dan tangan

kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot
kanan 4 dan kiri 5. Tangan kiri terpasang infus
Asering 20 tpm. Kuku
pada jari tangan terlihat bersih
Bawah kaki kanan mengalami kelemahan dankiritidak
terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak
terdapat
edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku
pada jari kaki terlihat bersih

42
B. Analisa Data
NO DATA PENYEBAB
MASALAH
1. DS : Hipertensitroke non Ketidakefektifan
- Pasienmengatakan mengeluh tensi hemoragik perfusi jaringan
selalu tinggi dan mempunyai riwayat perifer
darah tinggi.
- Pasien mengatakan kepala terasa
pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo
sebelum masuk RS
DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada
pemeriksaan nervus IX
Glosofaringeus dan XII Hipoglosus
2. DS : Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan tangan dan kaki otot(kerusakan Fisik
kanan mengalami kelemah neuron)
- Pasien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
DO :
- Ku : Cukup, composmentis
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit
- Kekuatan skala otot

43

- Segala aktifitas pasien dibantu seperti

 makan minum mobilisasi berpakaian
dll
- Pasien terdapat gangguan pada anggota
badan sebelah kanan tangan kanan
hanya bisa melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki
kanan hanya abduksi dan adduksi

44
 pada pergelangan kaki
3. DS : - Pertahanan primer Risiko Infeksi
DO : tidak adekuat
- Ku : Cukup, composmentis
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit
- Terpasang infus Asering di tangan kiri
20 tpm sejak tanggal 30 Juni 2018,
tidak ada oedem.
- Terpasang kateter
- Leukosit 7,5 k/uL
4. Ds : Kurang terpaparnya Kuranng
- Pasien mengatakan mengetahui bahwa informasi pengetahuan
dirinya menderita stroke akan tetapi
tidak mengetahui cara perawatan
DO :
- Pasien belum memahami manfaat
menggerakkan anggota tubuh untuk
pasien stroke
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Senin, 2Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018
09.00 WIB Ketidakefektifan 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
perfusi Setelah dilakukan asuhan a. O :Kaji tanda-tanda vital a. Memudahkan perawat
jaringan perifer keperawatan selama 3 x b. N :Batasi gerakan kepala ,leher dan menentukan intervensi
berhubungan dengan 24 jam, mencapai punggung selanjutnya.
hipertensi, ICH Circulation status dengan c. E :Anjurkan pasien untuk banyak b. Teknik non farmakologis
(intracerebral hemmorrhage) kriteria hasil: istirahat . membantu mengurangi
a. Tekanan systole dan d. C : Kelola obat amlodipin 10 kenaikan tanda –tanda vital.
distole dalam rentang mg/24 jam dan injeksi piracetam
normal(130/90) 3gr c. Memberikan kenyamanan pada
b. Tidak ada tanda-tanda pasien.
tekanan intrakranial lebih
dari 15 mmHg
c. (TD: 110-120/60-80 d. Amlodipin sebagai
mmHg, N: 60-100 penurunkan tensi secara
x/mnt, RR: 16- farmakaologi
20x/mnt, S :36- 36,5°C).
2. Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018
09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Hambatan mobilitas Fisik Setelah diberikan tindakan a. O : Mengkaji kekuatan otot a. Mengetahui tanda skala
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 kekuatan otot
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Penurunan kekuatan otot jam diharapkan mencapai b. N :Lakukan dan ajarkan tindakan b. Tindakan non famakologis untuk
mobiity level dengan kreteria ROM pada pasien meningkatkan kekuatan otot
hasil c. Dengan mengurangi makanan
1. Skala kekuatan otot c. E :Anjurkan pasien untuk maupun minuman yang banyak
bertambah 5 5 mengurangi makanan atau mengandung garam dapat
5 5 minuman yang banyak membantu menurunkan risiko
2. Mampu melakukan mengandung garam darah tinggi
aktivitas mandiri d. d. Tindakan non famakologis
3. Tangan sebelah kanan d. C : Kolaborasi dengan ahli untuk meningkatkan kekuatan
dapat digerakkan secara fisioterapi jika dibutuhkan otot
bertahap
3. Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018 Senin, 2 Juni 2018
09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan a. O :Pantau tanda-tanda vital. a. Mengidentifikasi tanda-tanda
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 peradangan terutama bila suhu
Pertahanan Sekunder jam infeksi tidak terjadi tubuh meningkat.
tidak adekuat dengan kriteria: b. N :Lakukan perawatan luka dengan b. Mengendalikan penyebaran
a. Tidak ada tanda-tanda teknik aseptic dan Lakukan mikroorganisme patogen.
infeksi (dolor, kalor, perawatan terhadap prosedur c. Untuk mengurangi risiko infeksi
rubor, tumor, fungtio invasif seperti infus, kateter, nosokomial.
laesa) drainase luka
b. Luka bersih, tidak c. E : Edukasi pasien untuk menjaga d. Penurunan Hb dan
lembab dan tidak kotor. kebersihan dan selalu cuci tangan peningkatan jumlah leukosit dari
c. Balutan infus bersih, d. C :Kelola untuk pemberian normal bisa terjadi akibat
tidak, lembab, dan tidak antibiotik ceftriaxone 1 gr/24 jam terjadinya proses infeksi
kotor dan Jika ditemukan tanda e. Antibiotik mencegah
d. Tanda-tanda vital perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
dalam batas normal. (TD: infeksi kolaborasi untuk mikroorganisme patogen.
110-120/60-80 mmHg, pemeriksaan darah, seperti Hb dan
N: 60-100 leukosit
x/mnt, RR: 16-
20x/mnt, S :36- 36,5°C).
4 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018
09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan a. O :Kaji pengetahuan pasien a. mempermudah dalam
berhubungan kurang keperawatan selama 1 x 24 tentang penyakitnya memberikan penjelasan
terpaparnya informasi jam pasien memahami tentang b. N :Jelaskan tentang proses tentang pengobatan pada pasien
penyakitnya penyakit (tanda dan gejala) b. meningkatkan pengetahuan dan
dengan kriteria hasil : identifikasi kemungkinan mengurangi cemas
- Menjelaskan kembali penyebab, jelaskan kondisi tentang
tentang penyakitnya pasien. Jelaskan tentang proses
- Mengenal kebutuhan pengobatan dan alternative
c. mempermudah intervensi
perawatan dan pengobatan
pengobatan tanpa c. E :Diskusikan perubahan gaya
cemas hidup yang mungkin digunakan
untuk mencegah komplikasi
d. mencegah keparahan penyakit

d. C : Diskusikan tentang terapi yang

dipilih
e. memberikan gambar tentang
e. Eksplorasi kemungkinan
pilihan tentang terapi yang bisa
sumber yang bisa
digunakan
digunakan/mendukung
f. Intruksikan kapan harus
kembali ke pelayanan kesehatan
g. Tanyakan kembali tentang
pengetahuan penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan
 Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
hipertensi, ICH (intracerebral hemmorrhage)
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018

Juli 2018 Pukul 11.00 WIB 14.00 WIB

S:
11.00 WIB 1. mengkaji tanda-tanda vital dan keluhan
- Pasien mengatakan pusing
pasien
badan terasa lemas
2. Menganjurkan pasien untuk banyak
O:
istirahat
- KU : Cukup, Composmentis

- Pasien terlihat lemas

- Bicara pelo

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/100 mmHg

- Nadi = 60 x/menit

- Suhu = 36,8oC

- RR = 20 x/menit

- Kekuatan otot

A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- mengkaji tanda-tanda vital

- Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat tapi sering

77
Selasa, 3 Selasa, 3 Juli 2018 Selasa, 3 Juli 2018

Juli 2018 11.00 WIB 11.00 WIB

S:
11.00 WIB 1. mengkaji tanda-tanda vital
- Pasien mengatakan pusing
2. Menganjurkan pasien untuk banyak badan terasa lemas
istirahat O:

- KU : Cukup, Composmentis

- Pasien terlihat lemas

- Bicara pelo

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 180/90 mmHg

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 36,1oC

- RR = 20 x/menit

A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- mengkaji tanda-tanda vital

- Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat tapi sering
Ttd
Nusatirin
Rabu , 4 Rabu , 4 Juli 2018 Rabu , 4 Juli 2018

Juli 2018 11.00 WIB 11.00 WIB

S:
11.00 WIB 3. mengkaji tanda-tanda vital
- Pasien mengatakan pusing
4. Menganjurkan pasien untuk banyak badan terasa lemas
istirahat O:
78
- KU : Cukup, Composmentis
 - Pasien terlihat lemas

- Bicara pelo

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 150/80 mmHg

- Nadi = 84 x/menit

- Suhu = 36oC

- RR = 24 x/menit

A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : dischange planning

- Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat tapi sering
Ttd
Nusatirin

79
 Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan
Penurunan kekuatan otot
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018

Juli 2018 Pukul 11.00 WIB 14.00 WIB

S:
11.00 WIB 1. Mengkaji kekuatan otot
- Pasien mengatakantangan dan
2. Mengkaji keluhan pasien kaki kanan mengalami
kelemah, Pasien
mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
O:

- Ku : Cukup Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/100 mmHg,

- Nadi = 60 x/menit,

- Suhu = 36,8oC,

- RR = 20 x/menit

- Kekuatan otot

A: Hambatan Mobilitas fisik belum

teratasi
P: lanjutkan intervensi

- Mengkaji kekuatan otot

- Mengkaji keluhan pasien

- Ajarkan pasien ROM

80
Selasa, 3 Selasa, 3 Juli 2018 Selasa, 3 Juli 2018

Juli 2018 11.00 WIB 14.00 WIB

S:
11.00 WIB 1. Mengkaji kekuatan otot
- Pasien mengatakantangan dan
2. Mengkaji keluhan pasien kaki kanan mengalami

3. Melakukakan ROM kelemah, Pasien

mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan akan

81
 melakukan rom

O:

- Ku : Cukup Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 180/90 mmHg

- Nadi = 80 x/menit

- Suhu = 36,1oC

- RR = 20 x/menit

- Dilakukan ROM

- Kekuatan otot 2
5
2 5

A: Hambatan Mobilitas fisik belum

teratasi
P: lanjutkan intervensi

- Mengkaji kekuatan otot

- Mengkaji keluhan pasien

- Ajarkan pasien ROM

Ttd
Nusatirin
Rabu , 4 Rabu , 4 Juli 2018 Rabu , 4 Juli 2018

Juli 2018 11.0 WIB 11.00 WIB

1. Mengkaji kekuatan otot S:
11.00 WIB
- Pasien mengatakantangan dan
2. Mengkaji keluhan pasien
kaki kanan mengalami
3. Menganjurkan pasien untuk belajar kelemah, Pasien
sering menggerakan tangan dan mengatakan kebutuhannya
kakinya sesuai yg telah diajarkan dibantu oleh keluarga82
83
O:

- Ku : Cukup Composmentis

- Kebutuhan ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat
- TD = 150/80 mmHg,

- Nadi = 84 x/menit,

- Suhu = 36oC,

- RR = 24 x/menit

- Kekuatan otot 2
5
2 5

A: Hambatan Mobilitas fisik belum

teratasi
P: dischange planning

Ttd
Nusatirin

84
 Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan Sekunder tidak
adekuat
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI
Senin, 2 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018

Juli 2018 Pukul 11.00 WIB 14.00 WIB S

:
11.00 WIB a. Mengobservasi tanda-tanda vital.
- Pasien mengatakan pada luka
b. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tusukan tidak gatal atau panas
DO :

- Ku : Cukup, Composmentis

- TD = 200/100 mmHg,

- Nadi = 60 x/menit,

- Suhu = 36,8oC,

- RR = 20 x/menit

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

(rubor, kalor, dolor,
fungsiolaesa)
A : resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

- Mengobservasi tanda-tanda vital.

- Mengobservasi tanda-tanda
infeksi

Selasa, 3 Selasa, 3 Juli 2018 Selasa, 3 Juli 2018

11.0 WIB

85
Juli 2018 1. Mengobservasi tanda-tanda vital. 14.00 WIB S
:
11.00 WIB 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Pasien mengatakan pada luka
tusukan tidak gatal atau
panas
DO :

Ku : Cukup, Composmentis
TD = 180/90 mmHg Nadi
= 80 x/menit
Suhu = 36,1oC RR
= 20 x/menit
Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,
kalor, dolor,
fungsiolaesa)
A : resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi tanda-
tanda vital.
2. Mengobservasi tanda-
tanda infeksi

Rabu , 4 Rabu , 4 Juli 2018 Rabu , 4 Juli 2018

Juli 2018 12.0 WIB 13.0 WIB S

1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
11.00 WIB
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
:
-Pasien mengatakan pada luka
tusukan tidak gatal atau panas DO :
Ku : Cukup, Composmentis

86
TD = 150/80 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Suhu = 36oC
RR = 24 x/menit

Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,

kalor, dolor,
fungsiolaesa)
A : resiko infeksi teratasi sebagian
P : hentikan intervensi

Ttd
Nusatirin

87
 Penanggulangan praktis keadaan darurat paliatif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN D. DENGAN COMBUTIO

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. D

Umur / tanggal lahir : 18 th/24-04-2001

Jenis kelamin : laki – laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Status perkawinan : Belum kawin

Suku bangsa : Timor

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kefa

Identitas penanggung

Nama : Ny.M

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaaan : Tani

Hubungan dengan klien : Ibu kandung

Alamat : Kefa

Riwayat Kesehatan

1. KeluhanUtama
 Kapan: pasien mengeluh nyeri di sekitar are luka bakar,

 Lokasi: di kedua ekstremitas atas dan kaki kanan

88
2. RiwayatKeluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan: Saat kaji klien mengatakan perutnya terasa nyeri pada luka
operasi hari ( pertama )
 Sifat keluhan:pasien mengatakan kaki dan tangan terasa seperti tertusuk - tusuk

89
  Lokasi : di kedua ekstremitas atas dan kaki kanan

 Keluhan lain yang menyertai: pasien mengatakan lemas bahwa keterbatasan

mobilisasi.
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : resiko kecelakaan kerja, buruh
bangunan bekerja dekat dengan sumber arus listrik daya besar. ( tersengant arus listrik
)
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) Pasien
mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhan
bertambah saat merubah posisi tidur
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan klien melakukan napas
dalam
Setelah dilatih petugas.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak kada

 Riwayat Alergi ; tidak ada

 Riwayat Operasi : tidak pernah

4. Kebiasaan
 Merokok

o Ya: Jumlah: I bungkus, waktu sudah 3 tahun

 Minum alkohol

o Ya: Jumlah:, waktu * tidak

 Minum kopi :

o Ya: Jumlah: 2 gelas, waktu lamanya 2 tahun

 Minum obat-obatan

o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram Tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= laki-laki meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah

= meninggal laki - laki

= meninggalperempuan

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah: 120/60 mmHg - Nadi : 80 x/ m

- Pernapasan : 18 x / m - Suhu badan :37oC

2. Kepaladan leher
 Kepala :

- Sakit kepala : ya tidak

- Bentuk , ukuran dan posisi:

normal  abnormal, jelaskan :

- Lesi : ada, tidak ada ( Luka post op Cranial )

 - Masa : ada, tidak ada

- Observasi Wajah : simetrisasimetris,

 Penglihatan :

- Konjungtiva: animis tidak

- Sklera: ikterik tidak

- Pakai kacamata : Ya tidak

- Penglihatan kabur : Ya, tidak

- Nyeri : tidak ada

- Peradangan : tidak ada

- Operasi : tidak pernah

 Pendengaran

- Gangguan pendengaran : Ya tidak

- Nyeri : Ya tidak

- Peradangan : Ya tidak

 Hidung

- AlergiRhinnitus : Ya tidak

- RiwayatPolip : Ya, tidak

- Sinusitis : Ya, tidak

- Epistaksis : Ya, tidak

 Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : tampak bersih

- Caries : Ya, tidak

- Memakai gigi palsu : Ya, tidak

3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : Ya, tidak

- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : composmentis= E 4. V= 5, M- 6 = 15
Bentuk dada : abnormal ,  normal
Bibir : sianosis  normal
Kuku : sianosis  normal
CapillaryRefill :  Abnormal  normal> 3det
 Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal

- Ictuscordis/ApikalPulse: Teraba tidak teraba

- Vena jugularis : Teraba tidak teraba

- Perkusi : pembesaran jantung: Normal

- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal

BJ II :  Abnormal  normal
Murmur :tidak ada

4. Sistem Respirasi
- Keluhan : tidak ada

- Inspeksi :
Jejas : Ya, tidak Bentuk
Dada :  Abnormal,  Normal Jenis
Pernapasan :  Abnormal, normal Irama
Napas : teratur tidak teratur
Retraksi otot pernapasan: Ya tidak
Pengguna alat bantu pernapasan :Ya, tidak

- Perkusi : Cairan : Ya tidak

Udara :Ya tidak
Massa :Ya tidak

- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal

 Ronchi: Ya tidak

 Wheezing : Ya tidak

 Krepitasi : Ya tidak

 Rafles : Ya tidak

Clubbing Finger : Normal □ Abnormal

 - Gangguan bicara : Ya, tidak

- Gangguan menelan : Ya, tidak

- Pembesaran kelenjar leher : Ya, tidak

5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : klien mengatakannyeri di bagian perut

b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal,  Normal

- Keadaan bibir : lembab kering

- Keadaanronggamulut
Warna Mukosa :merah muda
Luka/ perdarahan :Ya, tidak
Tanda-tanda radang : Ya, tidak
Keadaan gusi :  Abnormal,  normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit :cokelat
Luka : Ya, tidak
Pembesaran :  Abnormal, adanyaasites  normal

- Keadaan rektal
Luka : Ya, tidak
Perdarahan : Ya, tidak
Hemoroid : Ya, tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :Ya, tidak
c. Auskultasi :
Bisingusus/Peristaltik : 33 x/,menit../ baik +)

d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, adanyaasites  normal

Udara : Abnormal, ( kembung )  normal
Massa : Abnormal,  normal

e. Palpasi:
Tonus otot:  Abnormal,  normal
Nyeri :  Abnormal,  normal
Massa :  Abnormal  normal

6. Sistem Persyarafan
 a. Keluhan : nyeri pada area luka,

b. Tingkat kesadaran: composmentis, GCS (E/M/V): 15

c. Pupil :Isokor anisokoria

d. Kejang :  Abnormal,  normal

e. Jenis kelumpuhan : Ya, tidak

f. Parestesia : Ya, tidak

g. Koordinasi gerak :  Abnormal,  normal

h. Cranial Nerves :  Abnormal,  normal

i. Reflexes :  Abnormal,  normal

7. Sistem Musculoskeletal

8. Keluhan : hambatan mobilitas fisik

a. Kelainan Ekstremitas : ada, tidak ada

b. Nyeri otot : ada tidak(ada pada ekstremitas atas dan bawah)

c. Nyeri Sendi : ada tidak ada

d. Refleksi sendi :  abnormal,  normal

e. Kekuatan otot : Atropi hipertrofi  normal

3 3

34

9. Sistem Integumen
a. Rash : ada, tidak ada

b. Lesi : ada,tidak ada(adapadaekstremitasatasdanbawah )

c. Turgor : baik Warna : cokelat

d. Kelembaban :  Abnormal,  normal

e. Petechie : ada, Tidak ada

f. Lain- lain: tidak ada

10. SistemPerkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
 gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri

b. Alat bantu (kateter, dll) ya tida

k
c. Kandung kencing : membesar ya tidak

nyeri tekan ya tidak

d. Produksi urine : kurang lebih 1000cc

e. Intake cairan : oral :300cc/hr parenteral :1500cc

f. Bentuk alat kelamin :  Norm al Tidak normal,

g. Uretra : Normal Hi pospadia/Epispadia

Lain-lain : tidak ada
11. Sistem Endokrin

a. Keluhan : tidak ada

b. PembesaranKelenjar : ada, tidak ada
c. Lain – lain : tidak ada
12. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : tidak ada

b. Wanita : Siklus menstruasi : -

 Keadaan payudara :  Abnormal,  normal

 Riwayat Persalinan:-

 Abortus:-

 Pengeluaran per vagina:  Abnormal,  normal

 Lain-lain:-
c. Pria : Pembesaran prostat : ada tidak ada

d. Lain-lain: tidak ada

13. PolaKegiatanSehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :

- Pola makan :teratur

 - Frekuensi makan : 3x sehari

- Nafsu makan : baik

- Makanan pantangan : tidak ada

- Makanan yang disukai : camilanjagunggoreng

- Banyaknyaminumandalamsehari300cc

- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada

- Sebelumsakit BB : 40 kg TB :155cm

- Penurunan BB: 40kg,dalamwaktu: 2 kg

2.Perubahanselamasakit :
Tidakada perubahan
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan ( Pasien memakai kateter Fawally )
Frekuensi dalam sehari :terpasang kateter
Warna : kuning
Bau :khas, Jumlah/ hari : kurang lebih 1500cc

b. Perubahan selama sakit: BAK lebih banyak namun keluar lewat kateter
Fawally
2. Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : saat kaji 1 x sehari
Warna : kecokelatan
Konsistensi :lembik
b. Perubahan selama sakit : BAB dibantu keluarga
 c. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatanlah raga yang disukai : sepak bola
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : kadang - kadang
C. Istirahatdantidur
- Tidur malam jam : 09.00
Bangun jam : 04.00
- Tidur siang jam : 14.00
Bangun jam : 15.00
- Apakah mudah terbangun:lambat

- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : mendengar lagu

Pola Interaksi Sosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat : orang tua kandung
2. Organisasi sosial yang diikuti :
3. Keadaanrumahdanlingkungan : baik
Status rumah : milik sendiri
Cukup/ tidak
Bising/ tidak Banjir
/ tidak
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat : Ya ( orang tua )
5. Bagaimana Anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga dengan berdiskusi
mencari solusi
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik
Kegiatan Keagamaan/ Spiritual
1. Ketaatan menjalankan ibadah : ya ( ke gereja tiap Minggu )
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : anggota pemuda GMIT di gereja
Keadaan Psikologis Selama Sakit
1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita
:klien berharap dia cepat sembuh dari penyakitnya dan cepat pulang ke rumah.

2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : menyesal karena tidak

menyangka bisa tersengat listrik
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik
Data Laboratorium Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan

Tanggal
No Jenis
Nilai Normal 22-05-
. Pemeriksaan
2019

Hemoglobin 13,0-18,0 12,7

1
g/dl
Jumlah eritrosit 4,50-6,20 10ʌ 4,76
2
6
/µl

3 Hematokrit 40,0-54,0 % 364

4 MCV 81,0-96,0 fL 76,5

5 RDW-CV 11,0-16,0 % 12,6

6 RDW-SD 37-54 fL 35,5

Juml. Lekosit 4.0 – 10.0 10ʌ 6,85

7
3
/µl

8 Eosinofil 1.0 – 5.0 % 3,8

9 Nitrofit 50 – 70 % 74,9

10 Limfosit 20 – 40 % 14,0

Jumlah Nitrofit 1.50 – 7.00 .10ʌ

11
3
/µl
Jumlah limfosit 1.00-3.70 .10ʌ
12
3
/µl
Jumlah 0.00-0.70 .10ʌ
13
Monosit 3
/µl

Diagnostik Test

1. Foto Rontgen
a. Fotogigidan mulut : tidak ada
b. Fotoesofagus,lambung, danusus halus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada
 2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonografi :
Biopsi :
Colonoscopy : tidak ada
Dll.: tidak ada

Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan,
obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan : tidak ada

 Obat - obatan

1. Dextrose drip Analgetik

2. RL 500cc/ 24 jam= 30 tpm
3. Ranitidin 2 x 1 ampul IV
4. Kalnex 3 x 500 cc
5. Ketorolac 3 x 30 mg iv
j. Ceftriaxon 2x1

LAPORAN KASUS

1. Analisa data

NO Data-data Masalah Etiologi

1. Ds.: pasien mengeluh Nyeri akut Agen cedera
nyeri di sekitar area luka kimiawi(luka
bakar bakar)

Do: pasien tampak lemah

Gelisah, meringis
Memegang area nyeri
skala nyeri 6(1-10)

TD:130/60 mmhg
N:81x/m
S:360c

RR: 20x/m

2. Ds.: pasien mengatakan Gangguan integritas kulit Kerusakan

ada luka di kaki dan permukaan kulit
tangan

Do: tampak luka di tangan

dan kaki

Terpapar
Nyeri
TD:130/60 mmhg
N:81x/m
S:360c

RR:20x/m
3. Ds.:pasien mengeluh sulit Gangguan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
beraktivitas karena luka

Dinampak lemah
Terus berbaring
ADL dibantu
Kekuatan otot 2/3
TD:130/60mmhg
N:81x/m
S:360c

RR:20x/m

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
a. Nyeri akut b/d agen cedera kimiawi(luka bakar)
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi (luka bakar)
c. Gangguan mobilitas fisik b/d intoleransi aktivitas

2. INTEVENSI KEPERAWATAN

No. Dx kep NOC NIC

1. Nyeri akut b/d Domain: 12 kenyamanan Domain 1:fisiologis dasar
agen cedera Kelas 1: kenyamanan fisik
kimiawi (luka Kode :00132 Nyeri akut Kelas E: Promosi
bakar) Goal: pasien bebas dari nyeri kenyamanan fisik
selama masa perawatan
Kode :1400 Manajemen
nyeri
Intervensi:
Objektif: Dalam jangka - Kaji nyeri secara
waktu 3x24 jam pasien komprehensif
bebas dari nyeri dengan - Pertahankan tirah
kriteria hasil: baring selama fase
NOC(1605):Manajemen akut
nyeri - Berikan
lingkungan yang
- (160510) menganalisis nyaman bagi
skala nyeri pasien
- (160503)mengidentifikasi - Ajarkan teknik
tanda dan gejala nyeri relaksasi untuk
- (160505)menggunakan mengurangi nyeri
analgesik sesuai anjuran - Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.
2. Kerusakan Domain 11 : keamanan dan NIC:Pressure manajement
inetgrias kulit kenyamanan
b.d cedera Kelas 2: infeksi 1. Anjurkan pasien
kimiawi (luka untuk
bakar) Kode 00046:kerusakan menggunakan
integritas kulit pakaian yang
Goal: integritas kulit longgar
kembali membaik selama 2. Observasi luka
masa perawatan 3. Lakukan
Objektif: Dalam jangka perawatan luka dengan teknik
 waktu 3x24 jam integritas steril
kulit membaik dengan 4. Ajarkan pada
kriteria hasil: keluarga tentang
perawatan luka
- Tidak ada tanda – tanda
5. Pantau tanda-
cedera termal
tanda vital.
- Tidak ada tanda – tanda
infeksi
- Integritas kulit membaik
- Tidak ada nekrosis
3. Gangguan Domain 4:aktivita/istirahat Domain 1: fisiologis dasar
mobilitas

fisik b/d Kelas 2:aktivitas /latihan Kelas A: Aktivitas dan

intoleransi latihan
aktivitas Gangguan mobilitas fisik kode
Intervensi:
0206

Goal: gangguan mobilitas fisik 1. Tentukan

teratasi selama masa perawatan keterbatasan gerak
dan efisiensi pada
Objektif: Dalam jangka waktu
fungsi sendi
3x24 jam mobilitas fisik teratasi
2. Tentukan tingkat
dengan kriteria hasil: outcomes
motivasi pasien
0206 gerakan sendi
untuk menjaga dan
- Jari mengendalikan
jempol,pergelangan,siku, fungsi sendi
bahu, pergelangan 3. Jelaskan pada
kaki,lutut ,panggul. pasien atau
keluarga tujuan
rencana dari
latihan bersama
4. Pantau lokasi dan
 sifat tidak
nyamankan
5. Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
6. Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx kep Hari/tgl jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Senin 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 27 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan tirah merasakan nyeri
bakar) 09.00 baring selama
O:masih
fase akut
meringisskala
- Berikan
nyeri 5(1-10)
lingkungan yang
nyaman bagi A:masalah
10.00 pasien belum teratasi
- Ajarkan teknik
P:intervensi
relaksasi untuk
dilanjutkan
mengurangi
11.00 nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Dorong pasien
12.00
untuk memantau
 nyeri sendiri
12.10 dengan tepat.

2. Kerusakan 08.20 - Anjurkan pasien S:pasien

inetgrias kulit untuk mengeluh ada
b.d cedera menggunakan luka
kimiawi (luka pakaian yang
O: masih tampak
bakar) longgar
luka
- Monitor kulit
akan adanya TD: 120/80
kemerahan mmhg
- Observasi luka
 08.30 - Lakukan N:80x/m
perawatan luka S:36,50c
dengan teknik
08.40 RR: 20x/m
steril
08.45 - Ajarkan pada A:masalah
keluarga tentang belum teratasi
luka dan P:intervensi
perawatan luka
dilanjutkan
- Pantau tanda-
08.55
tanda vital.

09.15

3. Gangguan 10.05 - Tentukan S:pasien

mobilitas fisik keterbatasan mengeluh masih
b/d intoleransi gerak dan sulit beraktivitas
Aktivitas efisiensi pada
O: tampak
fungsi sendi
berbaring
- Tentukan tingkat

10.10 motivasi pasien ADL dibantu

untuk menjaga
A:masalah
dan
belum teratasi
mengendalikan
fungsi sendi P: intervensi

- Jelaskan pada dilanjutkan

pasien atau
keluarga tujuan
10.15
rencana dari
latihan bersama
- Pantau lokasi
dan sifat tidak
 nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
- Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM
10.20

10.25

10.35

Tanggal 28 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Selasa 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 28 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan tirah merasakan nyeri
bakar) baring selama
09.00 O:masih
fase akut
meringis skala
- Berikan
nyeri 5(1-10)
lingkungan yang
A:masalah
 nyaman bagi
10.00 belum teratasi
pasien
- Ajarkan teknik P:intervensi
relaksasi untuk dilanjutkan
mengurangi
nyeri
- Kolaborasi
pemberian
analgesik

11.00 - Dorong pasien

untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

12.00

12.40
Kerusakan 07.00 - Anjurkan pasien S:pasien
integritas kulit untuk mengeluh ada
b.d cedera menggunakan luka
kimiawi (luka pakaian yang
O: masih
bakar) longgar
tampak luka
- Monitor kulit
akan adanya TD: 120/80
kemerahan mmhg
- Observasi luka N:80x/m
08.00
- Lakukan S:36,50c
perawatan luka RR: 20x/m
dengan teknik
08 10 steril A:masalah
- Ajarkan pada belum teratasi
08.20
keluarga tentang
P:intervensi
luka dan
dilanjutkan
perawatan luka
- Pantau tanda-
tanda vital.
08.30

08.40
3. Gangguan 09.00 - Tentu
mobilitas kan
fisik b/d keter
intoleransi batas
aktivitas an
gerak
dan
10.25 efisie
nsi
pada
fungs
i
sendi
- Tentukan
tingkat
10.35 motivasi
pasien
untuk
menjaga
dan
mengend
alikan
fungsi
10.45 sendi
- Jelaska
n pada
pasien
atau
10.45 keluarg
a tujuan
rencana
dari
latihan
bersam
a
11.45 - Panta
u
 lokasi
dan
sifat
tidak
nyam
anan
- Mulai
langkah
pengen
dalian
nyeri
sebelu
m
latihan
bersam
a
- Ajarkan
pasien
bagaim
ana
cara
melatih
ROOM

29 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl Jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Rabu 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera Mei2019 komprehensif mengatakan
kimiawi(luka - Pertahankan tirah nyeri berkurang
bakar) 09.00 baring selama
O:masih
fase akut
meringis skala
- Berikan
nyeri 4(1-10)
lingkungan yang
nyaman bagi A:masalah
10.00 pasien teratasi
 - Ajarkan teknik sebagian
relaksasi untuk
P:intervensi
mengurangi
dilanjutkan
nyeri
11.00
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Dorong pasien
12.00 untuk memantau
nyeri sendiri
12.10 dengan tepat.

2. Kerusakan 07.00 - Anjurkan pasien S:pasien

integritas untuk mengeluh ada
kulit b.d menggunakan luka membaik
cedera kimiawi pakaian yang
O: masih
(luka bakar) longgar
tampak luka
- Monitor kulit
akan adanya
TD: 120/80
kemerahan

07.10 Mmhg

N:80x/m
 S:36,50c
07.20

07.30 RR: 20x/m

A:masalah

teratasi

sebagian

07.40 P:intervensi
dilanjutkan

07.50

3. Gangguan 09.05 S:pasien

mobilitas fisik mengatakan

b/d intoleransi sudah bisa

aktivitas beraktivitas
 masih sulit

beraktivitas

09.45 O: tampak

duduk

ADL dibantu

A:masalah

teratasi

sebagian

09.55 P: intervensi

dilanjutkan
 - Ajarkan pasien
bagaimana cara
melatih ROOM
10.05

11.20

11.50

30 Mei 2019

NO Dx kep Hari/tgl Jam Tindakan Evaluasi

1. Nyeri akut b/d Kamis 08.00 - Kaji nyeri secara S:pasien

agen cedera 30 Mei komprehensif mengeluh masih
kimiawi(luka 2019 - Pertahankan tirah merasakan nyeri
bakar) baring selama
09.00 O:masih
fase akut
meringis skala
- Berikan
nyeri 5(1-10)
lingkungan yang
nyaman bagi A:masalah
pasien belum teratasi
10.00
- Ajarkan teknik
P:intervensi
relaksasi untuk
dilanjutkan
mengurangi
nyeri

11.00 - Kolaborasi
pemberian
 analgesik
- Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

12.00

12.30
2. Gangguan 07 20 - Anjurkan pasien S:pasien
integritas kulit untuk mengeluh ada
b/d kerusakan menggunakan luka
permukaan pakaian yang
O: masih
kulit longgar
tampak luka
- Monitor kulit
akan adanya TD: 120/80
kemerahan mmhg
- Observasi luka N:80x/m
07 40
- Lakukan S:36,50c
perawatan luka RR: 20x/m
dengan teknik
07.50 steril A:masalah

- Ajarkan pada belum teratasi

08.00
keluarga tentang
P:intervensi
luka dan
dilanjutkan
perawatan luka
- Pantau tanda-
tanda vital.
08.10
 08.20
3. Gangguan 09.05 - Tentukan S:pasien
mobilitas fisik keterbatasan mengeluh masih
b/d intoleransi gerak dan sulit beraktivitas
aktivitas efisiensi pada
O: tampak
fungsi sendi
berbaring
- Tentukan tingkat
motivasi pasien
untuk menjaga
09.10 dan ADL dibantu
mengendalikan
fungsi sendi A:masalah
- Jelaskan pada belum teratasi
pasien atau
P: intervensi
keluarga tujuan
dilanjutkan
rencana dari
latihan bersama
- Pantau lokasi
09.15
dan sifat tidak
nyamanan
- Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
- Ajarkan pasien
bagaimana cara
09.20 melatih ROOM

09.25
09.30
36
37