LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA CA

THROID DI RUANG H1 RSPAL dr. Ramelan Surabaya

Di susun oleh

NUR YENI SANDATA

2130127

PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUB AJARAN 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Judul Laporan Kasus : Laporan Asuhan Keperawatan Tn. S dengan diagnose medis Ca
Thyroid
Disusu oleh : Nur Yeni Sandata
NIM : 2130127
Program Studi : Profesi Ners
Tanggal Praktik Klinik : 15 s/d 21 November 2021 Laporan pendahuluan dibuat sebagai
syarat untuk memenuhi Kompetensi Keperawatan Medikal Bedah

Surabaya, 01 Desember 2021

Mahasiswa

NUR YENI SANDATA

2130127

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Sri Anik Rustini, S.Kep.,Ns.,M.Kep Susi Mis Peni, S.Kep.,Ns

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi

Tgl Pengkajian : 29 Desember 2021 Jam : 10.30
Tgl MRS : 24 Desember 2021 No.Rekam Medis : 45.xx.xx
Ruang : H1 Diagnosa medis : Ca Thyroid

Nama : Tn. S Pekerjaan : Swasta

Umur : 73 Tahun Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Surabaya Penaggung biaya : BPJS

Riwayat sakit dan kesehatan

Keluhan utama Pasien mengatakan pasien sering ngos – ngosan saat

berjalan dan mengeluh nyeri pada area lehrnya
Riwayat penyakit Pasien dating ke igd RSAL dengan keluhan sesak dan
sekarang dada terasa berat, tidak ada mual muntah, tidak ada
perubahan suara makan minum normal, ada pembekakan
di leher bagian kiri, tumor tampak oedem,dan bleeding.
Riwayat penyakit Pasien punya riwayat hipertensi dan gastritis akut sejak
dahulu tahun 2010, pasien saat masih muda merupakan perokok
aktif
Riwayat penyakit Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit kanker paru
keluarga
Riwayat alergi Tidak ada riwayat alergi
Kesadaran 456
Tanda Vital :
TD : 149/85 N : 79 S :36,5 RR: 24
SPO2 : 98% Simple mask 4 lpm
Nyeri : P :nyeri dan sesak pada bagian dada dan leher
 Q : seperti di tusuk – tusuk
R : leher kiri tempat tumor meluas ke dada kiri
S : 5 (0-10)
T : terus menerus

Genogram

Keterangan :

Laki - laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Tinggal satu rumah

B1 (BREATH)

- Wawancara : pasien mengeluh ngos – ngosan saat berjalan sebentar, pasien

merasa sesak, nyeri terasa pada area leher kiri tempat tumor.
- Inspeksi : bentuk dada normo chest, pola napas dyspnea, pergerakan dada
simetri, irama napas regular,adanya penggunaan otot bantu napas,
penapasan cuping hidungSPO2 98% terpasang simple mask 4 lpm
- Palpasi : taktil fremitus samar
- Perkusi : bunyi lapang paru wheezing, tidak ada batuk
- Auskultasi : suara napas tambahan wheezing
- Ada nyeri dada sebelah kiri
P :nyeri dan sesak pada bagian dada dan leher
Q : seperti di ditusuk - tusuk
R : leher kiri tempat tumor meluas ke dada kiri
S : 7 (0-10)
T : terus menerus
Masalah Keperawatan : Pola Npas Tidak Efektif
Nyeri Kronis

B2 (BLOOD)

- Inspeksi : terdapat tumor tang meluas dari area leher kiri ke dada kiti,
terdapat puss berlebih, oedem berlebih, darah yang keluar dari tumor
- Palpasi : CRT >2 detik, akral hangat kering pucat, ictus cpordis teraba, nadi
teraba regular dan kuat 79x/menit, sclera dan konjungtiva anemis, terdapat
nyeri dada.
- Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung

B3 (BRAIN)
Gcs : 456, reflek cahay normal,pupil isokord

a) N I saraf Olfactorius : dapat mengidentifikasi bau

b) N II saraf Optikus : dapat melihat dengan baik, lapang pandang baik

c) N III saraf Okulomotorius : pergerakan pupil simetris,reflek cahaya +/+

d) N IV saraf Toklearis : pergerakan pupil ke atas bawah dan kanan kiri

e) N V saraf Trigeminus : tidak ada rasa kebal di wajah, dapat membuka

mulut, dan mengunyah
f) N VI saraf Abdusen : pergerakan mata kea rah lateral normal
g) N VII saraf facialis : dapat mengerutkan dahi dan alis, menggembungkan
pipi, senyum simetris
h) N VIII saraf Vestibulotoklearis : mendengar dengan baik

i) N IX saraf Glosofaringeal : dapat menelan, dapat mengucapkan ah..

j) N X saraf Vagus : ada reflex muntah

k) N XI saraf Aksesorius : mampu menolehkan leher tanpa menggerakan

bahu

l) N XII saraf Hipoglosus : bicara normal, tidak ada nyeri telan,

pergerakan lidah normal

Reflek Fisiologis : tidak terkaji pasien bedrest

Reflek patologis : tidak terkaji karena bedrest

Tidak Ada Masalah Keperawatan

B4 (BLEDDER)

- Wawancara : keluarga mengatakan pasien minun 500cc per hari dengan

frekuensi 4 – 5 kali sehari. Pasien sudah bisa makan dan minum.
- Inspeksi : pasien terpasang katetr urine dengan keluaran urine 1000 cc per
hari
- Palpasi : tidak ada netri tekan
 - Perkusi : suara timpani
Tidak Ada Masalah Keperawatan

B5 (BOWL)

- Wawancara : keluarga mengatan pasien makan nasi dan lauk yang halus,
pasien tidak mual dan muntah
- Inspeksi : tidak terpasang NGT, mukosa bibir lemban, pasien BAB 1 hati
sekali, fases warna kuning kecoklatan, fases normal, fvrekuensi makan 3 kali
sehari
- Palpasi & Perkusi : tidak ada nyeri tekan abdomen, dan tik burney, tidak
teraba pembesaran hati dan limpa
- Auskultasi : terdengan peristaltic usus 9x/menit
Tidak Ada Masalah Keperawatan

B6 (BONE)

Inspeksi :
Pasien mengeluh nyeri pada area aleher sebelah kiri menjalar ke dada kiri, terasa
nyeri dan sesak, leher kiri menjalar ke dada kiri, skala nyeri 7, nyeri dating terus
menerus, ada edema, ada pus, ada perdarahan di area tumor yaitu leher kiri, tiadak
ada dislokasi atau fraktur, tidak ada alat bantu gips atau kruk.
a. Rambut : penyebaran rambut rata
b. Kulit kepala : tidak ada lesi
c. ROM : Pasif
d. Keterbatasan gerak : pasien dalam keadaan bedrest
e. Kuku : bersih
f. Decubitus (-)
g. Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
 5 : mampu melawan tahanan normal
4: mampu malwan tahanan ringan
3: mampu melawan gravitasi
2: mampu menggerakkan sendi
1: terdapat kontraski otot
0: tidak ada kontraksi otot
Palpasi : turgor kulit baik, elatisitas baik, tidak terdapat krepitasi, dan tidak
terjadi kelemahan otot.
Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis

SISTEM INTEGUMAN

- Inspeksi : terdapat tumor di area leher dan tersa nyeri, pus berlebih,
hematoma, oedem berlebih
- Palpasi : turgor kulit elastis, suhu kulit hangat, tidak terdapat bau busuk
Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Istirahat tidur : frekuensi tidur 8 jam dengan kualitas tidur baik

- Gangguan tidur : tidur terganggu saat timbul nyeri dada
Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM PENGINDRAAN

- Sistem pengelihatan : tidak ada gangguan

- Sistem pendengaran : tidak ada gangguan
- Sistempenciuman : tidak ada gangguan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

ENDOKRIN
 - Keadaan tiroid : terdapat pembesaran tiroid dan nyeri pada tiroid
- Terkait Diabetes Melitus : hasil gula darah sewaktu normal
- Terkait hormone reproduksi : tidak ada gangguam
- Terkait hormone pertumbuhan : tidak ada gangguan
- Terkait hormone adrenal : tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis

PERSONAL HYGIENE

1. Mandi SMRS MRS KETERANGAN :

2. Berpakaian 1 3 1. Mandiri
3. Toileting 1 3 2. Alat bantu
4. Mobilitas di bed 1 4 3. Dibantu
5. Berpindah 1 4 orang lain
6. Berjalan 1 4 atau alat
7. Naik tangga 1 - (dibopong)
8. Berbelanja 1 - 4. Tergantun
9. Memasak 1 - g/tidak
10. Pemeliharaan 1 - mampu
rumah 1 -
Tidak Ada Masalah Keperawatan

PSIKOSOSIOCULTURAL

- Ideal diri : pasien merasa yakin bahwa penyakitnya dapat diatasi walaupun
tidak total, pasien yakin bisa mengontrol penyakitnya
- Gambaran diri : pasien menerima dan pasrah dengan penyakit yang dialami
- Harga diri : pasien adalah karyawan swasta
- Identitas diri : kemampuan bicara baik, pasien bicara dengan bahasa jawa
dan bahasa Indonesia, pasien mampu beradaptasi dengan baik
 - Citra tubuh : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang
dialaminya
- Orang paling dekat : pasien dekat dengan istri dan anak perempuannya yang
kedua
- Hubungan dengan lingkungan sekitar : pasien ramah kepada semua orang,
pasien tinggal dengan anak dan istrinya
- Koping dan toleransi stress :pasien mengangap penyakitnya adalah penyakit
di usia tua dan pasrah pada kehendak allah SWT
Tidak ada Masalah Keperwatan

DATA PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium
28 November 2021
NO PEMERTIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
MOLESEKULER
1 RT – PCR SARS- Cov Negative Negative
HEMATOLOGI
1 Leukosit 9,96 Normal :4.00 – 10.00
2 Hemoglobin 10,80 Normal :13 – 17
3 Hematocrit 35,40 Normal :40 – 50
4 Trombosit 248.00 Normal :150 – 450
KIMIA KLINIS
1 Glukosa Darah Sewaktu 95 Normal :74 - 106
2 Natrium (Na) 138.8 Normal :135 – 147
3 Kalium (K) 3,82 Normal :3.0 – 5.0
4 Clorida (Cl) 106.3 Normal :95 - 105
5 Keratin 1,40 Normal :0,6 – 1,5
6 BUN 33 Normal : 10 - 24
HEMOSTATIS
1 Pasien PT 17.7 Normal :11 – 15
2 Kontrol PT 14.6 Normal :11 – 15
 APTT
1 Pasien APTT 35.5 Normal :26.0 – 40.0

2. Foto Thorax
25 November 2021
Hasil Foto Thorax AP
Aorta baik , mediastinum melebar, trachea di tengah
Cor : membesar
Pulmo : tampak infiltrate di kedua paru, corakan bronkhovaskular kasar
Sinus costophrenicus dan diagfragma baik
Massa di colli kanan kiri meluas sampai ke subternal sampai setinggi VT h 4
Tulang dan soft tissue baik
Kesan :
Cardiomegali
Pnemumonia
Massa di colli kanan kiri meluas sampai ke subternal

TERAPI MEDIS

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

29/12/2021 Furosemide 2 x 2 mg IV Hipertensi
Omeprazole 2 x 2 mg IV Lambung
NS Elektrolit dan
500ml/24jam IV
cairan
Ventolin 1x1 Inhalasi Pengencer dahak
Metronidazole 2 x 100ml IV Antibiotic
supelfenid 1x1 Suposutoria Nyeri
ANALISA DATA

No Data / faktor risiko Etiologi Masalah / problem

1 DS : Hambatan Upaya Pola napas tidak
Pasien mengatakan merasa Napas effektif
sesak
DO :
- penggunaan otot bantu
napas
- pernapasan cuping hidung
- RR : 24x/menit
- foto thoraks menunjukkan
adanya pneumonia
2 DS : Perubahan Penurunan curah
Pasien merasa ngos – ngosan preload jantung
saat berjalan sebentar, sering
kelelahan
DO :
- Edema
- Perdarahan area tumor
- kardiomegali
3 DS : Infiltrasi tumor Nyeri Kronis
Pasien mengeluh nyeri pada
area tumor, nyeri seperti di
tusuk – tusuk, nyeri menjalar
dari leher sebalah kiri hingga
ke dada sebelah kiri, skala
nyeri 7, nyeri datang terus
menerus
DO :
-
PRIORITAS MASALAH

Tanggal Paraf
NO Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama)
1 Pola napas tidak efektif b.d 29/11/2021 NYS
hambatan upaya napas
2 Penurunn curah jantung b.d 29/11/2021 NYS
perubahan preload
3 Nyeri kronis b.d Infiltrasi tumor 29/11/2021 NYS

Surabaya, 01 Desember 2021

Mahasiswa

NUR YENI SANDATA

2130127

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Sri Anik Rustini, S.Kep.,Ns.,M.Kep Susi Mis Peni, S.Kep.,Ns

 INTERVENSI

DIAGNOSA
NO TUJUAN KTITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Pola Napas Tidak Setelah 1. Dispnea menurun 1. Manajemen Jalan Napas 1. Manajemen Jalan
Effektif b.d hambatan dilakukan 2. Penggunaan otot Observasi Napas
upaya napas tindakan 1 x 24 bantu napas  Monitor pola napas 1) Memantau
jam pola naps menurun (frekuensi dan usaha pernapasan pasien
membaik 3. Pernapasan cuping napas) 2) Mepemasukan
hidung menurun  Monitor bunyi napas memperlancar
4. Frekuansi napas tambahan pemasukan okigen
membaik Terapeutik 3) Memberikan
 Posisikan semi fowler oksigen yang
atau fowler adekuat
 Berikan oksigen 4) Mengeluarkan
Edukasi dahak
 Anjarkan teknik batuk 2. Dukungan Ventilasi
effektif 1) Memberikan
Kolaborasi dukungan
  kolaborasi pemberian pernapasan pada
bronkhodilator, pasien
ekspetoran, mukolitik 2) Mengurangi risiko
2. Dukungan Ventilasi aspirasi
Observasi 3) Meringankan kerja
 Identifikasi adanya jantung paru
kelelahan otot bantu
napas
 Identifikasi efek
perbahan posisi
terhadap pernapasan
 Monitor status
respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik
 Fasilitasi perubahan
posisi senyaman
mungkin
  Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
Edukasi
 Ajarkan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam
 Ajarkan teknik batuk
effektif
Kolaborasi
 Kolabirasi pemberian
bronkodilator
2 Penurunan curah Setelahdilakukan 1. Lelah menurun 1. Perawatan jantung 1. Perawatan jantung
jantung b.d perubagan tindakan 2. Edema menurun Observasi 1) Mengetahui gejala
preload keperawatan 2 x 3. Dispnea menurun  Identifikasi tanda dan yang muncul
24 jam curah 4. CRT membaik gejala primer 2) Memberikan
jantung penurunan curah respon yang tepat
meningkat jantung 3) Memberikan
 Monitor tekanan tindakan yang tepat
darah
  Monitor saturasi 4) Mencegah
oksigen komplikasi lebih
 Monitor keluhan nyeri lanjut
dada
Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan terapi
oksigen
Edukasi
 Anjarkan pasien dan
keluarga intake dan
output cairan
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
aritmia
3 Nyeri kronis b.d Setelah 1. Keluhan nyeri 1. Manajemen nyeri 1. Manaajemen nyeri
infiltrasi tumor dilakukan menurun Observasi 1) Mengetahui
tindakan 2. Meringis menurun karakteristik nyeri
keperawtan 2 x
24 jam tingkat 3. Pola napas  Identifikasi lokasi, 2) Menentukan
nyeri pasien membaik karakteristik, durasi, ketepatan tindakan
menurun 4. Fokus membaik frekuensi, kualit 3) Melakukan
 Identifikasi nyeri kolaborasi dengan
 Identifikasi respon benar
non - verbal 4) Mengurangi rasa
Terapeutik gelisah keluarga
 Berikan teknik non –
farmakologis
 Kontrol lingkungan
Edukasi
 Jelakan penyebab
nyeri
 Jelaskan strategi
pereda nyeri
 Ajarkan meredakan
nyeri dengan teknik
nonfarmakologis
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/Tang Hari/Tangg No.

Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
DX ggal/Jam gal/Jam Dx
1,2 29/11/2021 NYS 29/11/2021 1 S: NYS
08.00 Melakukan operan denga shift malam 13.00 Pasienmasih mengeluh sesak
08.30 Mengkaji keluhan pasien O:
08.50 Memantau saturasi oksigen pasien - dispnea menurun sededikit
09.00 Memberikan posisi semi – fowler - pernapsan cuping hidung
09.10 Melakukan tindakan nebul menurun
09.20 Memberikan oksigen - frekuansi napas membaik
09.25 Mengkaji keluhan neyri pasien A:
09.30 Melakukan pemantauan tekanan darah Masalah teratasi sebagian
09.40 Edukasi pemberian cairan P:
Intervensi dilanjutkan

2 S:
Pasien mengeluh sesak
 O:
- lelah menurun
- Dispnea menurun sedikit
- CRT membaik
- edema memburuk
A:
Masalah Belum Teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 29/11/2021 NYS 29/11/2021 3 S: NYS
09.45 melakukan pengkajian nyeri Pasien mengeuh nyeri
09.50 melakukan pemasangan infus NS O:
10.00 membersihkan darah - keluhan nyeri tetap
10.10 memberikan bubuk metro - meringis tetap
10.15 melakukan injeksi omeprazole - pola napas membaik
10.20 memberikan supelfenid - frekuensi nyeri meningkat
10.25 memberikan furosemid injeksi A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Pada tanggal 01 Desember

pasien dilakukan tindakan
operasi tumor thyroid,
kemudian dilakukan
pematauan di ruang HCU
selama 2 hari. Setelah
dilakukan pengangkatan
tumor kondisi pasien
membaik