ASUHAN KEPERAWATAN

POST OPERASI PADA NY. N DENGAN SOFT TISSUE TUMOR

AXILLA DEXTRA DI RUANG WIRA RS TK. III R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan

Gawat Darurat Dan Kritis

DOSEN PEMBIMBING : M.Husni.,S.Kep.,Ns.,M.Kes

NAMA : EVI ALFIANI

NIM : 11409718040

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2021/2022
LEMBAR PERSETUJUAN
NAMA : EVI ALFIANI
NIM : 11409718009
TINGKAT : III A ( R. JALAK)

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI TELAH MENYELESAIKAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SOFT TISSUE TUMOR

Banjarmasin, Januari 2021

MAHASISWA

EVI ALFIANI
NIM. 11409718009

MENGETAHUI :

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

M.Husni S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIDN. 1125039101

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Banyiur Luar
Ruangan Dirawat : Wira
Tanggal Masuk RS : 24 Januari 2021
No. Register : 02xxxx
Diagnosa Medis : Soft Tissue Tumor Axilla Dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 50 thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam
Alamat : Banyiur Luar
Hub. Dengan Pasien : Suami

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada benjolan ketiak sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

 Saat dilakukan pengkajian pada hari senin tanggal 25
Januari 2021 pukul 10.30 wita. Pasien sering mengalami nyeri
pada bagian benjolan. Selama ini pasien mengonsumsi obat
yang diberikan oleh puskesmas. Selama mengonsumsi obat
yang diberikan oleh puskesmas rasa nyerinya dapat dirasakan
walaupun berkurang sesaat. Pasien mengalami benjolan di
sekitar ketiak sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu dan
benjolan tersebut semakin hari semakin membesar. Kemudian
keluarga pasien membawa ke RS.TK.III Dr.R.SOEHARSONO
BANJARMASIN, pada tanggal 24 Januari 2021 pukul 16.30
WITA.
P : Nyeri disebabkan karena gejala yang timbul dari penyakit.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R : Ketiak sebelah kanan (Axilla Dextra)
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
penyakit seperti sekarang. Pasien sebelumnya belum pernah
dirawat dirumah sakit. Pasien tidak memiliki alergi obat dan tidak
memiliki penyakit yang serius seperti diabetes militus, hipertensi
atau penyakit menular lainnya seperti hepatitis, TBC dll.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keluarga/keturunan
yang mengancam kesehatan pasien.
Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Pasien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Garis Serumah
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien compos mentis atau sadar sepenuhnya pasien
dapat menjawab pertanyaan dari perawat, pasien tampak meringis dan
bingung. Pasien susah untuk bergerak karena terpasang infus di lengan
kanannya
TD : 120/80 mmHg, RR : 20x/menit, N : 90x/menit, T : 36,5OC.

2. Kulit
Kulit pasien tampak cukup bersih, turgor kulit kembali keawal < 2
detik, terdapat lesi/luka yang pada perineum pasien, terdapat stretch
mark pada bagian perut pasien, tekstur kulit pasien terasa lembut
sedikit kasar, integritas kulit pasien tampak cukup baik, warna kulit

3. Telinga
pendengaran pasien cukup baik, tidak terdapat serumen/cairan
yang keluar dari telinga pasien dan tidak ada keluhan lain yang di
rasakan pasien.

7. Mulut (Pengecapan)
Mulut pasien tampak cukup bersih, keadaan gigi pasien normal,
keadaan mukosa/selaput lendir pada mulut pasien cukup baik, fungsi
pengecapan pasien cukup baik karena pasien dapat membedakan rasa
manis, pahit dan asam, tidak terdapat peradangan dan perdarahan
pada mulut pasien, fungsi bicara pasien cukup baik dan tidak ada
keluhan lain yang di rasakan pasien.

8. Dada (Pernafasan dan Sirkulasi)

Pasien mengatakan dadanya dalam keadaan baik, tidak ada luka,
tidak ada perdarahan dan tidak ada pembengkakan pada saat bernapas
dalam keadaan normal tidak sesak ataupun sakit
Inspeksi : Dada pasien tampak bersih pergerakan dan bentuk
 dada simetris, tidak ada penggunaan nafas
tambahan, dan tidak ada luka, tidak ada nyeri pada
dada dan tidak ada keluhan lain.
Palpasi : Pada dada pasien tidak terdapat nyeri tekan dan
tidak terdapat pembengkakan maupun benjolan
pada dada pasien
Perkusi : Tidak ditemukan penumpukan cairan pada dada
kien dan bunyinya normal seperti biasa.
Auskultasi : Vesikuler normal, tidak ditemukan suara tambahan
seperti rounch dan lain-lain.
9. Ketiak
Inspeksi : Ketiak pasien tampak ada benjolan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan terdapat benjolan pada
ketiak pasien sebelah kanan

10. Abdomen
Pasien mengatkan Abdomen bersih dan tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada teraba benjolan.Area abdomen pasien tampak
bersih, tidak terdapat luka pada daerah abdomen, bentuknya datar dan
supel saat di inspeksi.
Palpasi : Dinding perut teraba lemas (dinding perut
supel),turgor kulit baik hepar dan pasien tidak
teraba membesar dan tidak ada nyeri tekan pada
abdomen.
Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar suara timpani pasien
tidak mengeluh dengan perutnya.
Auskultasi : Saat di auskultrasi terdengar bising usus normal.
11. Genetalia
Pasien mengatakan genetaliannya cukup bersih, tidak terdapat
lesi dan tidak tedapat keputihan

E. Pola Kebiasaan sehari – hari ( Kebutuhan fisik, Psikologis, Sosial,

Spiritual )
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
 Pasien mengatakan kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien
belum mengetahui penyakit yang sedang dideritanya. Pasien tampak
bingung kenapa penyakit yang di deritanya bisa terjadi padahal pasien
telah menjaga pola makan serta pola kesehatan.

2. Nutrisi dan cairan tubuh

Dirumah : Pasien mengatakan makan sebanyak 3x sehari yaitu makan
yang sering dikomsumsi seperti nasi, sayuran, lauk dan
kadang-kadang buah, pasien mengatakan minum 4
sampai 8 gelas perhari. Pasien tampak selera makannya
baik.
Dirs : Pasien pasien makan 1 porsi habis yang di sediakan oleh
rumah sakit, pasien minum air putih ± 6 gelas/hari.

3. Pola eliminasi
Dirumah : Pasien mengatkan BAB tidak menentu, tidak terdapat
darah/lender, BAK 4-5x/hari.Pasien tampak tidak ada
masalah dengan BAK dan BAB.
Dirs : BAB tidak menentu, konsistensi agak lembek dengan warna
kuning, tidak terdapat darah/ lendir, tidak ada darah.

4. Pola aktivitas-latihan
Dirumah : Pasien mengatkan melakukan aktivitas dengan baik.
pasien mengatakan tidak ada masalah saat beraktifitas atau
duduk terlalu lama, setiap hari menonton tv untuk
mengetahui keadaan serta perkembangan berita.
Dirs : Pasien dalam melakukan aktivitas secara mandiri.

5. Pola istirahat dan tidur

Dirumah : Pasien mengatakan tidur dengan baik tidak ada gangguan.
Pasien dapat beristirahat dengan baik dan cukup yaitu
sekitar 8 jam perhari waktu tidur normal orang dewasa.
Dirs : pasien bisa tidur siang ±1 jam dan pada malam hariklien
tidur ± 5 jam.
6. Pola persepsi kognitif
Pasien menyatakan ada keluhan atau gangguan dalam penglihatan
dan tidak mengetahui penyakit yang dideritanya dan tidak mengetahui
secara detail cara pengobatan penyakitnya. Tetapi tidak ada keluhan
atau gangguan dalam penciuman, pendengaran, pengecapan.

7. Pola persepsi terhadap diri Konsep Diri

Pasien mengatakan berharap penyakitnya sembuh dan pasien
tidak merasa rendah diri karena kondisi ini. Pasien seorang
perempuan 34 tahun dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan pasien
berharap cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas.
Pasien tampak tidak merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada
disekitarnya.

8. Pola hubungan-peran interaksi sosial

Pasien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan masyarakat
sekitar.
Pasien tampak hubungan dengan orang sekitar dan keluarga baik.

9. Pola seksual
Pasien mengatakan bahwa masih berfungsi dengan baik Pasien
merupakan perempuan usia 34 tahun sudah berkeluarga dan
mempunyai anak 2

10. Pola stress-koping

Pasien mengatakan dengan orang lain baik. Pasien ikut serta
berorganisasi di sekitar lingkunganya.

11. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan

Pasien mengatakan agamanya islam, pasien beribadah sholat 5
waktu . Dan selalu berdoa kepada Allah swt agar diberi kesembuhan
seperti dahulu agar bisa beraktivitas normatif. Pasien tampak
 beribadah kepada Allah.

F. Prosedur Diagnostik

Jenis
N Hari Nilai
Pemeriksaan Hasil
o Tanggal Normal

1. 12-01-2021 Hemoglobin 12-16/13-18 12,0 gr/dl

2. 12-01-2021 Leukosit 5000-10000 7,900

sel/mm3
3. 12-01-2021 LED 1 jam 0-10/0-15 92 mm/jam
4. 12-01-2021 Hitung jenis 0-1/1-3/2-6 o/o/o77/99/
u o/o
5. 12-01-2021 Hematokrit 38-43/40-48 37 o/o
6. 12-01-2021 Trombosit 150000- 327.000
400000 sel/,,3
7. 12-01-2021 Gula darah ≤ 180 492 mg/dl
sewaktu
8. 12-01-2021 PT 12-18 12,2
secound
9. 12-01-2021 APTT 20-35 22,3
secound
10 12-01-2021 Kreatinin 0,6-1,1 1,2 mg/dl
.
11 12-01-2021 SGOT ≤32/ ≤38 28 U/L
.
12 12-01-2021 SGTP ≤31/ ≤41 16 U/L
.

II. ANALISA DATA

N Data Objektif / Subjektif Etiologi Masalah
o
1. Ds : Pasien mengatakan terputusnya Nyeri akut
 nyeri didaerah kontuitas
benjolan jaringan
P :Nyeri
disebabkan
karena gejala
yang timbul
dari penyakit.
Q :Nyeri yang
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
R :Ketiak sebelah
kanan (Axilla
Dextra)
S :Skala nyeri 5
T :Nyeri hilang
timbul

D0 : - KU : Composmentis
- Tampak gelisah
-TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 oC

2. Ds : Pasien mengatakan Luka post Resiko Infeksi

sedikit terasa panas operasi

pada luka operasi

D0 : - KU : Composmentis
- Tampak gelisah
-TTV :
 TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 oC

III. DAFTAR MASALAH

N Tanggal Tanggal
Diagnosa Keperawatan
o Muncul Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan 24-01-2021
terputusnya kontuitas jaringan

2. Resiko infeksi berhubungan 24-01-2021

dengan luka post operasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Hasil
1. Nyeri akut Tujuan : 1. Observasi Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tindakan dan obat yang akan
berhubungan secara komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan diberikan
dengan agen karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
cidera asuhan keperawatan dan faktor presipitasi
fisiologis 3x24 jam nyeri 2. Mengurangi nyeri dengan cara pengobatan
(00132). 2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
berkurang sampai seperti relaksasi nafas dalam non farmakologis
dengan hilang dalam 3. Membantu mengurangi rasa nyeri.
3. Kontrol lingkungan yang dapat
waktu 1-2 jam. mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kriteria Hasil : 4. Analgetik diberikan untuk mengurangi

4. Kolaborasi dengan tim medis pemberian
1) Mampu nyeri.
obat analgesik.
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
 untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
2) Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3) Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Hasil
2. Resiko infeksi Tujuan : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik 1. Mengidentifikasi keadaan umum pasien
berhubungan Setelah dilakukan dan local dan luka
dengan luka
post operasi. asuhan keperawatan 2. Ajarkan cara menghindari infeksi 2. Mempertahankan tekhnik aseptik
selama 1x 8 jam 3. Pertahankan teknik isolasi 3. Menurunkan resiko kontaminasi silang
diharapkan tidak 4. Kolabarasi dengan tim medis untuk 4. Membantu meningkatkan status
terjadi infeksi pemberian obat antibiotik pertahanan tubuh terhadap infeksi

Kriteria Hasil :
1) Pasien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2) Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaan.
3) Menunjukkan
 kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
4) Jumlah leukosit
dalam batas
normal
5) Menunjukkan
perilaku hidup
sehat.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam implementasi

1 Selasa, 26 januari 2021 Nyeri akut 10:00 1. Mengobservasi

berhubungan dengan Lakukan
terputusnya kontuitas pengkajian nyeri
secara
 jaringan komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi

2. Mengajarkan
tentang teknik non
farmakologi
seperti relaksasi
nafas dalam

3. Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

2 Selasa, 26 januari 2021
4. Berkolaborasi
dengan tim medis
pemberian obat
analgesik.
Resiko infeksi 1. Memonitor tanda
berhubungan dengan
 luka post operasi. dan gejala infeksi
sistemik dan local
2. Mengajarkan cara
menghindari infeksi
3. Mempertahankan
teknik aseptik
4. Berkolabarasi
dengan tim medis
untuk pemberian
obat antibiotik

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam implementasi

1 Rabu, 27 januari 2021 Nyeri akut 10:00 1. Mengobservasi

berhubungan dengan Lakukan
terputusnya kontuitas pengkajian nyeri
jaringan secara
 komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi

2. Mengajarkan
tentang teknik
non farmakologi
seperti relaksasi
nafas dalam

3. Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

4. Berkolaborasi
dengan tim medis
pemberian obat
analgesik.
2 Rabu, 27 januari 2021 Resiko infeksi 1. Memonitor tanda
berhubungan dengan
luka post operasi. dan gejala infeksi
sistemik dan local
2. Mengajarkan cara
menghindari
infeksi
3. Mempertahankan
teknik aseptik
4. Berkolabarasi
dengan tim medis
untuk pemberian
obat antibiotik

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam implementasi

1 Kamis, 28 januari 2021 Nyeri akut 10:00 1. Mengobservasi

berhubungan dengan Lakukan
terputusnya kontuitas pengkajian nyeri
secara
 jaringan komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan
faktor presipitasi

2. Mengajarkan
tentang teknik
non farmakologi
seperti relaksasi
nafas dalam

3. Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan

4. Berkolaborasi
dengan tim
medis pemberian
obat analgesik.
2 Kamis, 26 januari 2021 Resiko infeksi 11:00 1. Memonitor tanda
 berhubungan dengan dan gejala infeksi
luka post operasi.
sistemik dan local
2. Mengajarkan cara
menghindari
infeksi
3. Mempertahankan
teknik aseptik
4. Berkolabarasi
dengan tim medis
untuk pemberian
obat antibiotik

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
1 Selasa, 26 Nyeri akut berhubungan S: - pasien mengatakan nyeri nya masih terasa
januari 2021 dengan terputusnya kontuitas P :Nyeri post op
jaringan Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R :Ketiak sebelah kanan (Axilla Dextra)
S :Skala nyeri 4
 T :Nyeri hilang timbul
O: - tampak luka tertutup perban pasca op
- Pasien tampak meringis kesakitan
A: Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya
kontuitas jaringan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
I: 1. Observasi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti relaksasi

nafas dalam

3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

4. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgesik.

E: - Luka tampak bersih
- Luka sekitar 4-5 cm
- Pasien tampak paham dam mampu memperagakan teknik
relaksasi
- Ketorolac 3 x 1 amp

2 Selasa, 26 Resiko infeksi berhubungan S: Pasien mengatakan luka nya bersih dan tertutup perban
dengan luka post operasi.
 januari 2021 O: - tidak ada gejala infeksi pada luka
- Luka tampak tertutup perban
- Luka tampak bersih
A: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operas teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
I: 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2. Mengajarkan cara menghindari infeksi
3. Mempertahankan teknik aseptik
4. Berkolabarasi dengan tim medis untuk pemberian obat
antibiotic
E: - Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Pasien mampu menjaga luka dari penyebab infeksi
- Ceftriaxone

No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

1 Rabu, 27 januari Nyeri akut berhubungan S: - pasien mengatakan nyeri nya masih terasa
2021 dengan terputusnya kontuitas P :Nyeri post op
jaringan Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R :Ketiak sebelah kanan (Axilla Dextra)
S :Skala nyeri 4
T :Nyeri hilang timbul
O: - tampak luka tertutup perban pasca op
- Pasien tampak meringis kesakitan
A: Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya
kontuitas jaringan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
I: 1. Observasi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti relaksasi

nafas dalam

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgesik.

E: - Luka tampak bersih
- Luka sekitar 4-5 cm
 - Pasien tampak paham dam mampu memperagakan teknik
relaksasi
- Ketorolac 3 x 1 amp

2 Selasa, 27 Resiko infeksi berhubungan S: Pasien mengatakan luka nya bersih dan tertutup perban
dengan luka post operasi.
januari 2021 O: - tidak ada gejala infeksi pada luka
- Luka tampak tertutup perban
- Luka tampak bersih
A: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operas teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
I: 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
5. Mengajarkan cara menghindari infeksi
6. Mempertahankan teknik aseptik
7. Berkolabarasi dengan tim medis untuk pemberian obat
antibiotic
E: - Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Pasien mampu menjaga luka dari penyebab infeksi
- Ceftriaxone
No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
1 Selasa, 28 Nyeri akut berhubungan S: - pasien mengatakan nyeri nya masih terasa
januari 2021 dengan terputusnya kontuitas P :Nyeri post op
jaringan Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R :Ketiak sebelah kanan (Axilla Dextra)
S :Skala nyeri 4
T :Nyeri hilang timbul
O: - tampak luka tertutup perban pasca op
- Pasien tampak meringis kesakitan
A: Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya
kontuitas jaringan teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi
2 Selasa, 28 Resiko infeksi berhubungan S: Pasien mengatakan luka nya bersih dan tertutup perban
dengan luka post operasi.
januari 2021 O: - tidak ada gejala infeksi pada luka
- Luka tampak tertutup perban
- Luka tampak bersih
A: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operas teratasi
sebagian
P: Hentikan intervensi