RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. Y DENGAN DIAGNOSA ANEMIA

DI RUANGAN TOPAZ RSUD H. BADARUDDIN KASIM TANJUNG

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021

LEMBAR PERSETUJUAN
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. Y DENGAN DIAGNOSA ANEMIA
DI RUANGAN TOPAZ RSUD H. BADARUDDIN KASIM TANJUNG

Tanggal 07 Mei 2021

Disusun oleh :
Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020

Banjarmasin, Mei 2021

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Paul Joae Brett Nito, S.Kep.,Ns.,MM) (Era Sugiarti, S.Kep, Ns)

NIK. 1166102010053 NIP. 198210232006042020

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn. Y Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur: 27-01-1959/61 th Tgl masuk : Jumat, 7 Mei 2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl dikaji : Jumat, 7 Mei 2021
Alamat : Belimbing Ruang perawatan: Topaz
Pendidikan : SD Diagnosa medis : Anemia
Agama : Islam No. Rekam Medis : xx-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. N Alamat : Belimbing
Umur : 55 Th Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Hubungan : Suami

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan muntah berwarna kehitaman sebanyak 3 kali, dan tidak
nafsu makan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung pada hari Jumat, 7
Mei 2021 pada pukul 04.30 Wita, dengan keluhan muntah berwarna
kehitaman dan penurunan nafsu makan. Pada saat pengkajian pada hari Jumat,
7 Mei 2021 jam 08.00 Wita pasien mengatakan tidak nafsu makan, Pasien
juga mengatakan sesak nafas, dan kepala pusing, pasien nampak pucat. bibir
pasien terlihat pucat dan kering, Pada saat pemeriksaan Tanda-tanda vital,
TD: 100/90 mmHg, Nadi: 90x/Mnt, Pernafasan: 25x/Mnt, Suhu: 37.1oC,
SpO2: 99%.

d.a. Keadaan
Riwayatumum
Keluarga:
: Pasien nampak berbaring ditempat tidur
Pasien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan Seperti
Hipertensi
e. Tingkat dan Diabetes Melitus
kesadaran: Composmentis
E; 4, V; 5, M; 6
f. Antropometrik : TB : 165 cm
BB : 55 Kg
g. TTV : RR 25 x/m SpO2 99 %
HR 90 x/m Suhu 37.1 0C
TD 100/90 mmHg
h. Kebutuhan O2 : 3 LPM via Nasal

i. Pemeriksaan fisik :
Kulit pasien nampak bersih. Badan pasien nampak
1. Kulit,
Kuku kemerehan, dan pada ujung kuku terlihat pucat, dan
kulit pasien teraba kering Kulit pasien berwarna
kuning langsat, turgor kulit kering, tidak nampak
 bengkak pada ujung jari dan pada daerah kuku tangan
kiri pasien CRT < 2 detik.

Kepala pasien nampak simetris, tidak ada tanda-tanda

cedera ataupun pembesaran.
Leher pasien nampak simetris tidak ada tanda-tanda
2. Rambut,
Kepala, Mata, pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Telinga
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem
penglihatan, pasien mampu melihat dari jauh dan
dekat dengan jelas tanpa kacamata
Pada Mata pasien tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat strabismus, mata pasien simetris,
konjungtiva tampak anamis.
Pasien mengatakan dapat mendengar jelas pada saat
di panggil dan tidak ada gangguan pendengaran
Telinga pasien nampak bersih, telinga pasien
simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada

penciuman mampu membedakan bau-bauan disekitar
pasien.
3. Hidung,
Hidung pasien nampak simteris, tidak terdapat
Mulut/
Tenggorokan sumbatan serta tanda infeksi pada area hidung
Bibir pasien nampak kering, warna bibir pasien
pucat, lidah pasien nampak bersih, pasien mampu
menelan dan mengunyah makanan. Gigi pasien
nampak bersih.

Thorax/ Dada
Inspeksi :Dada pasien nampak simetris, retraksi
dinding dada simetristidak nampak jejas
4. Leher,
hanya saja bercak hitam pada area dada,
 Thorax/dada, bibir pasien nampak kering
Abdomen
Palpasi :Dada pasien tidak teraba ada benjolan,
turgor kulit pasien kembali < 2 detik dan
dapat kembali dalam < 2 detik
Perkusi :Perkusi dada terdengar sonor
Auskultasi :Auskultasi nafas terdengar vesikuler
Abdomen
Inspeksi :Keadaan perut pasien secara umum baik,
tidak nampak benjolan ataupun jejas,
Auskultasi :Bising usus 11x menit
Palpasi :Tidak teraba ada massa pada bagian
abdomen, kulit perut pasien teraba
kering, perut pasien teraba keras
Perkusi :Bunyi pada saat di perkusi terdengar
timpani

Pada ekstermitas atas dan bawah tidak ada

keterbatasan gerak, pada ekstermitas atas kanan
terpasang infus NaCl 20 Tpm
Skala Otot
5. Ekstremit
as,
5555 5555
5555 5555

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak
ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan
gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak
melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari
 normal
5 = Kekuatan normal

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada

keluhan pada sistem reproduksi.

-
6. Genitalia,
anus,
-

7. Refleks
neurologis

8. Nervus
Cranial

j. Kebutuhan Cairan : Kebutuhan cairan kurang lebih 3,5 Liter/ Hari

k. Intake cairan Infus NacL 20 Tpm
Minum : 4-5 gelas/ Hari kurang lebih 1000 cc/
Hari
Output Cairan : BAK: kurang lebih 900 cc/ Hari.

l. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 3 kali sehari : 3 kali/ hari
Porsi makan/minum: 1 porsi : Hanya mampu
makanan dengan lauk dan menghabiskan ¼
sayur serta nasi, dan air putih porsi bubur yang
mampu di habiskan disediakan RS

m. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 1 jam/ 8 jam : ½ jam/ 6 jam
Kebiasaan tidur: dengan Kebiasaan tidur:
suasana tenang dan dingin Sering terbangun

n. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 3x/hari : 1 x/hari diseka
Sikat gigi : 2x/hari : 2 x/hari
Potong kuku: 1 x/Minggu : 1x/Minggu

o. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1 x/hari BAB: 1 x/hari
 BAK: 5-6 x/hari BAK: 5-6 x/hari

p. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

Solat 5 waktu, membaca alquran, serta pengajian
Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan
aktivitas spiritualitas?
Tidak bisa
Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi
kekhawatiran Anda?
Ya, karena takut akan kewajiban agama namun tetap
mengingat dan berdoa.

q. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Perawatan diri (Grooming) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 20

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

r. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI

Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
s. Hasil laboratorium
1. Hasil Rapid Antigen pada Jumat, 07 Mei 2021 (05:00)
Non Reaktif

2. Pemeriksaan Darah Lengkap pada Jumat, 07 Mei 2021 (05:00)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
Haemoglobin 7.0 Gr/dl Wanita (12-15) gr/dl
Leukosit 8500 Mm3 4000-11000
Eritrosit 2.39 Jt/mm3 3.9-5,6
Hitung Jenis
a) Basofil 0 % 0-1%
b) Eosinofil 2 % 1-3%
c) Neutrofil 63 % 52-76%
d) Limfosit 32 % 20-40%
e) Monosit 3 % 2-8%
f) Hematokrit 19.7 % 37-43%
g) Trombosit 256000 % 150.000-400.000
Gula Darah Sewaktu 261 Mg/dl <140 mg/dl
Urea/Ureum 43 Mg/dl
Creatinin 0.40 Mg/dl

t. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

-
u. Terapi Farmakologi
Nama Obat Kandungan Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
NacL 0.9 % Natrium 20 tpm Intravena Untuk memenuhi Pada pasien edema Kelebihan cairan
Clorida kebutuhan cairan dan kelebihan cairan
Ondansetron Ondansetron 8 mg Intravena Untuk mengurangi Ibu Hamil dan Ngantuk, pusing, tukak
keluhan dengan menyusui lambung
mual muntah
Lansoprazole Lansoprazole 40 mg Intravena Untuk menekan Tukak Lambung Pusing
produksi asam Kronis
lambung
Cefim Cefim 1 gram Intravena Untuk membunuh Hipersensitivitas Pusing, tukak lambung,
bakteri mual, muntah
Asam Asam 500 mg Intravena Untuk menghentikan Darah menjadi kental Pusing, mual
tranexamat Tranexamat perdarahan
 III.Data Fokus
a. Subjektif
1. Pasien mengatakan muntah berwarna kehitaman
2. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
3. Pasien mengatakan sesak nafas
4. Pasien mengatakan kepala pusing
5. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
b. Objektif
1. Pasien tampak pucat
2. Bibir pasien tampak pucat dan kering
3. Turgor kulit teraba kering
4. Konjungtiva anemis
5. TD: 100/90 mmHg,
6. Nadi: 90x/Mnt,
7. Pernafasan: 25x/Mnt,
8. Suhu: 37.1oC,
9. SpO2: 99%.
10. Resiko Jatuh: 20 (Resiko Ringan)
11. Haemoglobin: 7 gr/dl

IV. Analisis Data

DATA KLIEN
MASALAH
No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Objektif)
1 Subjektif Defisit Volume Cairan Pengeluaran cairan aktif
 Pasien mengatakan muntah (Muntah Darah)
berwarna kehitaman
Objektif
 Pasien tampak pucat
 Bibir pasien tampak pucat
dan kering
 Turgor kulit teraba kering
  Konjungtiva anemis
 Haemoglobin: 7 gr/dl

2. Subjektif Ketidakseimbangan intake yang kurang, anoreksia

nutrisi kurang dari
 Pasien mengatakan tidak
kebutuhan tubuh
nafsu makan
Objektif
 Makanan yang dimakan
hanya ¼ porsi saja.

V. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
aktif (Muntah Darah)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang, anoreksia

VI. Rencana Keperawatan

Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Keperawatan &
Keperawatan Intervensi Keperawatan
Kriteria Hasil
1 Defisit volume NOC: NIC:
cairan berhubungan Status Hidration Fluid Management
dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang berat badan dan
pengeluaran cairan keperawatan 1x8 jam monitor ke-cenderungannya.
aktif kebutuhan cairan dan elektrolit 2. Timbang popok
adekuat, dengan kriteria hasil 3. Pertahankan keakuratan
(NOC) : catatan intake dan output
Status Hidration 4. Pasang kateter bila perlu
1. Hidrasi kulit adekuat 5. Monitor status hidrasi
2. Tekanan darah dalam ba- (kelembaban membrane
tas normal mukosa, denyut nadi,
3. Turgor kulit normal tekanan darah)
4. Tidak ada muntah darah 6. Monitor vital sign
5. Hb dalam rentang normal 7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / ke-lebihan
cairan (krakles, edema

2 Ketidakseimbangan NOC:
nutrisi kurang dari Nutritional Status : food and
kebutuhan tubuh Fluid Intake
intake yang kurang, Kriteria Hasil :
anoreksia 1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama
24 jam
11. Berikan cairan dengan
selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan
NIC:
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
1. Monitor BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kekeringan, rambut
 kusam, dan mudah patah
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
9. Monitor makanan kesukaan
10. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
11. Monitor kalori dan intake
nutrisi

VII. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi

Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Jumat, 1 08.00 1. Monitor status hidrasi S: Pasien mengatakan
07 Wita (kelembaban masih ada sedikit
membrane mukosa,
Mei muntah berwarna
denyut nadi, tekanan
2021 darah) kehitaman
2. Monitor vital sign O : Bibir pasien
TD: 100/90 mmHg lembab
N: 90x/mnt Turgor kulit
R: 25x/mnt pasien lembab
T: 37.0 Pasien nampak
3. Memberikan cairan pucat
intravena Konjungtiva
Nacl 20 tpm anemis
Transfusi PRC 4 kolf TD: 100/70
4. Berkolaborasi dokter mmHg
Asam tranexamat 3x N: 88x/mnt
500 mg R: 25x/mnt
T: 37.0

A: Masalah belum
teratasi
 P: Intervensi
dilanjutkan

Jumat, 2 12.00 Nutrition Management S: Pasien mengatakan

07 Wita nafsu makan masih
Mei 1. Mengkaji adanya kurang, mual
2021 alergi makanan berkurang.
2. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk O : tampak makanan
menentukan jumlah yang disediakan
kalori dan nutrisi tidak dihabiskan,
yang dibutuhkan hanya ¼ porsi
pasien. TD: 100/70
3. Menganjurkan pasien mmHg
untuk meningkatkan N: 88x/mnt
intake Fe seperti R: 25x/mnt
sayuran hijau. T: 37.0
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan A: Masalah belum
intake protein, teratasi
vitamin C seperti
ikan, telur, buah. P: Intervensi
5. Memberikan dilanjutkan
minuman /makanan
yang mengandung
gula/manis seperti
susu, madu.
6. Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
pasien.

Nutrition Monitoring
1. Memonitor BB pasien
dalam batas normal
2. Memonitor adanya
penurunan berat
badan
3. Memonitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Memonitor kulit
kering dan perubahan
pigmentasi
5. Memonitor turgor
kulit
6. Memonitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
7. Memonitor mual dan
muntah
8. Memonitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
9. Memonitor makanan
kesukaan
10. Memonitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
11. Memonitor kalori dan
intake nutrisi