Disusun Oleh:
Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020
Disusun oleh :
Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020
FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur: 31-01-1969/52 th Tgl masuk : Kamis, 29 April 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : Sabtu, 01 Mei 2021
Alamat : Gunung Sari, RT 4 Ruang perawatan: Topaz
Pendidikan : SD Diagnosa medis : Febris
Agama : Islam No. Rekam Medis : xx-xx-xx
2. Pengkajian
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan Demam Naik turun jika malam hari
i. Pemeriksaan fisik :
Kulit pasien nampak bersih. Badan pasien nampak
1) Kulit, Kuku
kemeehan, dan pada ujung kuku terlihat pucat, dan
kulit pasien teraba kering Kulit pasien berwarna
Sawo matang, tidak nampak bengkak pada ujung jari
dan pada daerah kuku tangan kiri pasien CRT < 2
detik.
Thorax/ Dada
4) Leher, Inspeksi: Dada pasien nampak simetris, retraksi
Thorax/dada,
dinding dada simetristidak nampak jejas hanya saja
Abdomen
bercak hitam pada area dada, bibir pasien nampak
kering
Palpasi: Dada pasien tidak teraba ada benjolan, turgor
kulit pasien kembali < 2 detik dan dapat kembali
dalam < 2 detik
Perkusi: Perkusi dada terdengar sonor
Auskultasi :Auskultasi nafas terdengar vesikuler
Abdomen
Inspeksi: Keadaan perut pasien secara umum baik,
tidak nampak benjolan ataupun jejas,
Auskultasi : Bising usus 11x menit
Palpasi : Tidak teraba ada massa pada bagian
abdomen, kulit perut pasien teraba kering, perut
pasien teraba keras
Perkusi: Bunyi pada saat di perkusi terdengar timpani
5555 5555
5555 5555
Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak
ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan
gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak
melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari
normal
5 = Kekuatan normal
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada
keluhan pada sistem reproduksi.
6) Genitalia, anus,
-
7) Refleks
-
neurologis
8) Nervus Cranial
u. Terapi Farmakologi
Nama Obat Kandungan Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
NacL 0.9 % Natrium 20 tpm Intravena Untuk memenuhi Pada pasien edema Kelebihan cairan
Clorida kebutuhan cairan dan kelebihan cairan
Meropenem Meropenem 1 gram Intravena Untuk mengatasi Hipersensitivitas Pusing, mual, muntah
infeksi
Novorapid Novorapid 10 unit Intracutan Insulin ini digunakan Hipoglikemia Penurunan kesadaran,
untuk pengobatan lemes,
pada diabetes
melitus
Furosemid Furosemid 20 mg Intravena untuk mengeluarkan Pasien dengan Sering kencing, hipotensi
kelebihan cairan dari kekurangan cairan
dalam tubuh melalui
urine. Obat ini sering
digunakan untuk
mengatasi edema
Paracetamol Paracetamol 500 mg Intravena Untuk menurunkan Hipersensitivitas Mengantuk, mual,
demam dan hipotermia
mengurangi nyeri
3. Data Fokus
a. Subjektif
1. pasien mengatakan demam naik turun,
2. pasien juga mengatakan menggigil
3. Pasien mengatakan mampu menghabiskan makan ½ porsi
4. Pasien mengatakan penurunan nafsu makan
5. Pasien mengatakan mual
b. Objektif
1. badan pasien teraba hangat
2. bibir pasien terlihat pucat
3. bibir pasien nampak kering
4. TD: 110/90 mmHg,
5. Nadi: 90x/Mnt,
6. Pernafasan: 20x/Mnt,
7. Suhu: 37.9oC,
8. SpO2: 99%.
9. Resiko Jatuh: 20 (Resiko Ringan)
4. Analisis Data
DATA KLIEN
MASALAH
No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Objektif)
1 Subjektif Ketidakseimbangan Proses Penyakit
pasien mengatakan demam termoregulasi
naik turun pada malam hari
Objektif
Suhu: 37.9 oC
Badan pasien teraba hangat
5. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
2) Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Rencana Keperawatan
Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Keperawatan &
Keperawatan Intervensi Keperawatan (NIC)
NOC
1 Ketidakseimbangan Fever Treatment Thermoregulation
termoregulasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
berhubungan keperawatan dalam waktu 1x30 2. Monitor tanda-tanda
dengan proses menit diharapkan hipertermia hipertermia
penyakit pasien teratasi dengan kriteria 3. Monitor tanda-tanda
hasil : dehidrasi
1. Suhu tubuh dalam rentang 4. kompres permukan tubuh
normal 36.5-37,5 pasien
2. Tidak ada tanda-tanda 5. Longgarkan baju pasien
hipertermia seperti badan 6. Anjurkan minum yang
hangat banyak
3. Tidak ada tanda-tanda 7. Kolaborasi pemberian
dehidrasi antipiretik