ASUHAN KEPERAWATAN PADA KARSINOMA ESOFAGUS

DI RUANG ONKOLOGI RSUD. ULIN BANJARMASIN

Oleh :
DEWI INDRIYANI, S.Kep
NPM. 01312 B-S1

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS B
TAHUN 2014
 LAPORAN PENDAHULUAN

TTD PRESEPTOR
Nama Preseptor Klinik : TTD PRESEPTOR AKADEMIK
KLINIK

Waktu Konsultasi :

Nama Preseptor Akademik :

Waktu Konsultasi :

NAMA :
NPM
RUANGAN :
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL :

NAMA :

NPM :

Banjarmasin, Juli 2014

Menyetujui

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
KARSINOMA ESOFAGUS

I. Konsep Dasar Karsinoma Esofagus

A. Anatomi Dan Fisiologi Esofagus
Organ ini merupakan salah satu penyusun system pencernaan yang
menghubungkan tekak dengan lambung yang panjangnya kurang lebih 25 cm.
esophagus terdapat pada belakang trakea dan didepan tulang punggung setelah
melalui kavum toraks menembus diaphragm dan masuk ke dalam abdomen
menuju lambung (gaster). Di mulai dari faring sampai batas masuk kardiak
dibawah lambung.
Lapisan dinding esophagus dari dalam ke luar adalah(Priyanto,2009):
1. Lapisan selaput lendir (mukosa)
2. Lapisan submukosa
3. Lapisan otot melingkar sirkuler
4. Lapisan otot memanjang longitudinal.
Esophagus merupakan suatu organ silindri berongga dengan panjang
sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga
kardia lambung. Esophagus terletak diposterior jantung dan trakea, di arterior
vertebra, dan menembus hiatus diafragma tepat dianterior aorta.Esophagus
terutama berfungsi menghantarkan bahan yang dimakan dari faring ke
lambung.
Pada ke dua ujung esophagus terdapat ototsfingter.Otot krikofaringeus
membentuk sfingter esophagus atas dan terdiri atas serabut-serabut otot
rangka. Bagian esophagus ini secara normal berada dalam keadaan tonik atau
kontraksi kecuali pada waktu menelan. Sfingter esophagus bagian bawah,
walaupun secara anatomis tidak nyata, bertindak sebagai sfingter dan berperan
sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esophagus.Dalam
keadaan normal sfingter ini menutup, kecuali bila makanan masuk ke dalam
lambung atau waktu berdahak atau muntah.
Dinding esophagus seperti juga bagian lain saluran gastrointestinal, terdiri
atas empat lapisan: mukosa, submukosa, muskularis dan serosa (lapisanluar).
Lapisan mukosa paling dalam terbentuk dari epitel gepeng berlapis yang
berlanjut ke faring di ujung atas; epitel lapisan ini mengalami perubahan
mendadak pada perbatasan esophagus dengan lambung (garis Z) dan menjadi
epitel toraks selapis.Mukosa esophagus dalam keadaan normal bersifat alkali
dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam.Lapisan submukosa
mengandung sel-selsekretori yang memproduksi mucus. Mucus mempermudah
jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat
zat kimia.Lapisan otot lapisan luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam
tersusun sirkular.Otot yang terdapat di 5% bagianatas esophagus adalah otot
rangka, sedangkan otot diseparuh bagian bawah adalah otot polos.Bagian
diantaranya terdiri dari campuran otot rangka dan otot polos.Berbeda dengan
saluran cerna lainnya, tunika serosa (lapisan luar) esophagus tidak memiliki
lapisan serosa ataupun selaput peritoneum, melainkan lapisan initerdiri atas
jaringan ikat longgar yang menghubungkan esophagus dengan struktur-struktur
yang berdekatan .tidak adanya serosa menyebabkan semakin cepatnya
penyebaran sel-sel tumor (pada kasus kanker esofagus) dan meningkatnya
kemungkinan kebocoran setelah operasi.
Persarafan utama esophagus di pasok oleh serabut-serabut simpatis dan
parasimpatis dari system saraf otonom.Serabut parasimpatis dibawa oleh
nervus vagus, yang dianggap sebagai saraf motoric esophagus.Fungsi serabut
simpatis masih kurang diketahui.
Selain persyarafan ekstrinsik tersebut, terdapat jala-jala serabut saraf
intraural intrinsic diantara lapisan otot sirkular dan longitudinal (pleksus
auerbach atau mienterikus), dan tampaknya berperan dalam pengaturan
peristaltic esophagus normal. Jala-jala saraf intrinsic kedua (pleksus meissner)
 terdapat di submukosa saluran gastrointestinal, tetapi agak tersebar dalam
esophagus.
Fungsi saraf enteric tidak bergantung pada saraf-saraf ekstrinsik. Stimulasi
system simpatis dan parasimpatis dapat menganktifkan atau menghambat
fungsi gastrointestinal.Ujung saraf bebas dan perivascular juga ditemukan
dalam submukosa esophagus dan ganglia mienterikus.Ujung saraf ini dianggap
berperan sebagai mekanoreseptor, termoosmon kemoreseptor dalam
esophagus.Mekanoreseptor menerima rangsangan mekanis seperti sentuhan,
dan kemoreseptor menerima rangsangan kimia dalam esophagus.Reseptor
termo-osmo dapat dipengaruhi oleh suhu tubuh, bau, danperubahan tekanan
osmotic.
Distribusi darah ke esophagus mengikuti pola segmental.Bagian atas
disuplai olehcabang-cabang arteria tiroidea inferior dan subklavia. Bagian
tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental aorta dan arteria bronkiales,
sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleh arteria gastrikasinistra dan
frenika inferior.
Aliran darah vena juga mengikuti pola segmental.Vena esophagus daerah
leher mengalirkan darah ke venaazigos dan hemiazigos, dan dibawah
diafragma vena esophagus masuk kedalam vena gastrik asinistra.Hubungan
antara vena portadan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati pada kasus
hipertensi porta.Aliran kolateral melalui vena esophagus (vena varikosa
esovagus). Vena yang melebar ini dapat pecah, menyebabkan perdarahan yang
bersifat fatal.( Sylvia,2005)

B. Definisi
Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung
menginvasi jaringan di sekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.
Kanker adalah penyakit yang mempengaruhi sel-sel, unit dasar kehidupan
tubuh. Untuk mengerti segala tipe dari kanker, adalah berguna untuk
 mengetahuii tentang sel-sel normal dan apa yang terjadi ketika mereka menjadi
bersifat kanker.
Kanker esofagus adalah suatu keganasan yang terjadi pada esofagus.
(Arif,2011). Kanker esophagus adalah kanker yang mengacu pada setiap
bagian di sel jaringan kerongkongan, displasia terjadi dengan pembentukan
penyakit yang ganas, merupakan salah satu tumor ganas umum dari sistem
pencernaan, kemudian rentan terhadap penyalahgunaan sistemik dan
proliferasi.

C. Etiologi
1. Penyebab Primer
Penyebab pasti kanker esophagus tidak diketahui, tetapi ada beberapa
factor yang dapat menjadi predisposisi yang diperkirakan berperan dalam
pathogenesis kanker. Predisposisi penyebab kanker esophagus biasanya
berhubungan dengan terpajannya mukosa esophagus dari agen berbahaya
atau stimulus toksik, yang kemudian menghasilkan terbentuknya dysplasia
yang bisa menjadi karsinoma.
Beberapa factor juga dapat memberikan kontribusi terbentuknya
karsinoma sel skuamosa, seperti berikut ini(arif,2011) :
a. Defisiensi vitamin dan mineral. Menurut beberapa studi, kekurangan
riboflavin padaras china memberikan kontribusi besar terbentuknya
kanker esophagus (Doyle C, 2006).
b. Pada factor merokok sigaret dan penggunaan alcohol secara kronik
merupakan factor penting yang berhubungan dengan meningkatnya
risiko kanker esophagus (Edmondso, 2008).
c. Infeksi papilloma virus pada manusiadan Helicobacter pylory
disepakati menjadi factor yang memberi konstribusi peningkatan risiko
kanker esophagus (Fisichella,2009).
 Penyakit refluks gastroesofageal menjadi factor predisposisi utama
terjadinya adenokarsinoma pada esophagus.Factor iritasi dari bahan refluks
asam dan garam empedu didapatkan menjadi penyebab.Sekitar 10-15%
pasien yang dilakukan pemeriksaan endoskopik mengalami dysplasia yang
menuju kekondisi adenokarsinoma.Pasien dengan iritasi refluks
gastroesofageal sering berhungan dengan penyakit Barret esophagus yang
berisiko menjadi keganasan (Thornton, 2009).

2. Penyebab Sekunder
Penyebab kanker esofagus dapat terjadi karena metastase dari kanker organ
lain.
3. Faktor Resiko
Penyebab-penyebab yang tepat dari kanker esophagus tidak diketahui
secara pasti. Bagaimanapun, studi-studi menunjukan bahwa apa saja dari
faktor-faktor berikut dapat meningkatkan risiko mengembangkan kanker
esophagus:
a. Umur
Kanker esophagus lebih mungkin terjadi ketika orang-orang menjadi
tua; kebanyakan orang-orang yang mengembangkan kanker esophagus
adalah berumur diatas 60 tahun.
b. Kelamin
Kanker esophagus adalah lebih umum pada pria-pria daripada pada
wanita-wanita.
c. Penggunaan Tembakau
Merokok sigaret-sigaret atau menggunakan tembakau yang tidak
berasap adalah satu dari faktor-faktor risiko utama untuk kanker
esophagus.
d. Penggunaan Alkohol
Penggunaan alkohol yang kronis dan/atau berat adalah faktor risiko
utama yang lain untuk kanker esophagus. Orang-orang yang
menggunakan keduanya alkohol dan tembakau mempunyai suatu risiko
yang terutama tinggi dari kanker esophagus. Ilmuwan-ilmuwan percaya
bahwa senyawa-senyawa ini meningkatkan efek-efek yang berbahaya
lain dari setiapnya.
e. Barrett's Esophagus
Iritasi jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker esophagus.
Jaringan-jaringan pada dasar dari kerongkongan dapat menjadi teiritasi
jika asam lambung secara sering balik masuk kedalam esophagus --
persoalan yang disebut gastric reflux. Melalui waktu, sel-sel dibagian
yang teriritasi dari esophagus mungkin berubah dan mulai menyerupai
sel-sel yang melapisi lambung. Kondisi ini, dikenal sebagaiBarrett
 esophagus, adalah kondisi sebelum ganas (premalignant) yang mungkin
berkembang kedalam adenocarcinoma dari esophagus.
f. Tipe-Tipe Iritasi Lain.
Penyebab-penyebab lain dari iritasi atau kerusakan yang signifikan
pada lapisan esophagus, seperti menelan cairan alkali atau senyawa-
senyawa caustic (tajam) lain, dapat meningkatkan risiko
mengembangkan kanker esophagus.
g. Sejarah Medis
Pasien-pasien yang telah mempunyai kanker-kanker kepala dan leher
lainya mempuyai kesempatan yang meningkat dari pengembangan
suatu kanker kedua pada area kepala dan leher, termasuk kanker
esophagus.

D. Klasifikasi
Kanker esofagus dibagi berdasarkan jenis sel yang terlibat. Mengetahui jenis
kanker esofagus yang anda miliki membantu menentukan pilihan perawatan
yang harus anda jalani. Jenis kanker esofagus antara lain:
1. Adenocarcinoma 
Dimulai dari sel kelenjar penghasil lendir di dalam esofagus.
Adenocarcinoma terjadi paling sering pada bagian bawah esofagus. Jenis
kanker umum di antara orang-orang gemuk dan di antara orang-orang
yang merokok berlebihan.
Ini adalah jenis paling umum kanker esofagus di kalangan orang Amerika.
Ini biasanya dimulai di kelenjar bagian bawah esofagus. Kondisi yang
disebut Barrett's esofagus hasil dari iritasi jangka panjang di bagian bawah
esofagus karena asam re-ketidakstabilan dari perut. Hal ini menimbulkan
risiko adenocarcinoma.Yang tepat penyebab kanker ini tidak diketahui
tetapi beberapa faktor risiko diidentifikasi. Ini terutama adalah hal yang
terus-menerus mengganggu esofagus. Ini bisa menjadi oleh merokok atau
alkohol konsumsi atau asam regurgitasi dari perut.
2. Squamous cell carcinoma
Kanker ini rata dan tipis di permukaan esofagus. Squamous cell carcinoma
sering terjadi di bagian tengah esofagus. Squamous cell carcinoma adalah
kanker esofagus yang umum di seluruh dunia. Jenis kanker berhubungan
dengan berlebihan merokok dan konsumsi alkohol. Hal ini umum di
bagian hulu dan tengah esofagus. Di seluruh dunia itu adalah jenis paling
umum kanker esofagus. Di antara Amerika, namun, nomor yang
menurun.Karsinoma sel skuamosa 95% dari semua kanker esofagus di
seluruh dunia.
3. Jenis langka lainnya
Kanker esofagus langka antara lain choriocarcinoma, lymphoma,
melanoma, sarcoma dan kanker sel kecil.

Stadium Kanker Esofagus

The American joint committee on cancer staging membagi stadium tumor
berdasarkan TMN system (table 5.5 dan 5.6).metastasisdarikarsinoma
epidermal bermuladarimukosa esophagus dantumbuh intraluminal sebagaisatu
tumor dimanaseringterdapatulserasipadapermukaannya (Glenn, 2001).
 Table 5.5 stadium kanker esophagus dengan menggunakan system TNM
KelenjarGetahBening
Tumor Primer (T) (KGB) Metastasia Jauh (M)
Regional (N)
TX Tumor primer NX Kelenjar getah MX Adanya
tidakdapat di nilai bening regional metastasis jauh
tidak dapat dinilai tidak dapat
dinilai
T0 Tumor primer tidak N0 Tidak ada M0 Tidak ada
terbukti metastasis jauh metastasis jauh
Tis Carcinoma in situ N1 Ada metastasis ke M1 Ada metastasis
KGB regional jauh
T1 Invasike lamina
propriaatausubmukosa
T2 Invasiketunikamuskula
rispropia
T3 Invasiketunikaadventis
ia
T4 Invasikestruktursekitar
(Raymond Thornton, 2009)
 
E. Patofisiologi
Cedera esofagus akibat pajanan dengan materi kaustik atau dari ingesti
berulang cairan yang sangat panas(seperti teh). Pada akhirnya penyakit refluk
gastroesofagus dapat menstimulasi perkembangan esofagitis barrett dan kanker
esofagus (Elizabeth,2009).
Secara fisiologis jaringan esophagus distratafikasi oleh epitel nonkeratin
skuamosa.Karsinoma sel skuamosa yang meningkat dari epitel terjadi akibat
stimulus iritasi kronik agen iritan.Alcohol, tembakau, dan beberapa komponen
nitrogen diidentifikasi sebagai karsinogenik iritan (Fisichella, 2009).
Penggunaan alcohol dan tembakau secara prinsip menjadi factor risiko
utama terbentuknya karsinoma sel skuamosa. American cancer society
mencatat bahwa kombinasi yang lama antara minum alcohol dan tembakau
akan meningkatkan pembentukan substansi factor risiko yang lebih tinggi.
Nitrosamine dan komponen lain nitrosildi dalam acar (asinan), daging bakar,
atau makanan ikan yang di asinkan memberikan konstribusi peningkatan
karsinoma sel skuamosa pada esophagus (Thornton, 2009).
Pendapat lain menyebutkan adanya hubungan antara peningkatan kejadian
karsinoma sel skuamosa pada esophagus dengan konsumsi kronik air hangat
(Smeltzer, 2002), konsumsi sirih, asbestos, polusi udara dan diet tinggi bumbu
rempah. Akan tetapi, pendapat lain menyebutkan hal sebaliknya, di mana
konsumsi diet tinggi buah dans ayur-sayuran justru menjadi factor protektif
untuk terjadinya karsinoma sel skuamosa (Fisichella, 2009).
Beberapa kondisi media yang dipercaya meningkatkan karsinoma
selskuamosa, seperti akalasia, striktur, tumor kepala dan leher, penyakit
plummer-vinson syndrome, serta terpajan dari radiasi. Karsinoma sel skuamosa
meningkat pada akalasia setelah periode 20 tahun kemudian.Hal inidipercaya
akibat iritasi yang lama dari material lambung.Pada pasien striktur, akibat
kondisi kontak dengan cairan alkali akan meningkatkan sekitar 3% karsinoma
sel skuamosa setelah 20-40 tahun. Tumor kepala dan leher dihubungkan
dengan karsinoma sel skuamosa yang disebabkanoleh factor penggunaan
alcohol dantembakau.Penyakinplummer-vinson syndrome
akanmengalamidisfagia, anemia defisiensibesi, dan web esophagus.
Kondisiiniakanmenngkatkaninsidenkejadiankarsinomaselskuamosapostkrik
oid (Enzinger, 2003).
Adenokarsinoma esophagus seringterjadipadabagiantengahdanbagianbawah
esophagus. Peningkatan abnormal mukosa esophageal sering dihubungkan
dengan refluksgastro esofagealkronik. Metaplasia pada stratifikasi normal
epitelium skuamosa bagian distal akan terjadi dan menghasilkan epitelium
grandular yang berisi sel-sel goblet yang disebut epitelbarret. Perubahan
genetic pada epitelium meningkatkan kondisi dysplasia dan secara progresif
membentuk adenokarsinoma pada esophagus (Papineni, 2009).
Penyakit refluks gastroesofageal merupakan factor penting terbentuknya
epitel barret.Pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal, sekitar 10%
menghadirkan epitel barret dan dengan pasien dengan adanya epitel barret
 sekitar 1% akan terbentuk adenokarsinoma esophagus. Oleh karena itu
diperlukan untuk dilakukan biopsy endoskopik untuk menurunkan risiko
keganasan pada esophagus (Fisichella, 2009).
Adanya kanker esophagus bias menghasilkan metastasis ke jaringan sekitar
akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu, komplikasi
dapat timbul karena terapi terhadap tumor.Invasi oleh tumor sering terjadi ke
struktur di sekitar mediastinum. Invasi ke aorta dapat mengakibatkan
perdarahan massif; invasi ke pericardium terjadi tamponade jantung atau
syndrome vena kava superior; invasi ke serabut saraf mengakibatkan suara
serak atau disfagia; invasi kesaluran napas mengakibatkan fistula
trakeoesofageal dan esofagopulmonal, yang merupakan komplikasi serius dan
progresif mempercepat kematian. Sering terjadi obstruksi esophagus dan
komplikasi yang paling sering terjadi adalah pneumonia aspirasi yang pada
gilirannya akan menyebabkan abses paru dan empyema. Selain itu, juga dapat
terjadi gagal napas yang disebabkan oleh obstruksi mekanik atau perdarahan.
Perdarahan yang terjadi pada tumornya sendiri dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi sampai perdarahan akut massif. Pasien sering tampak
malnutrisi, lemah, emasiasi, dan gangguan system imun yang kemudian akan
menyulitkan terapi (Wang,2008).

F. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala awal kanker esofagus :
1. Pada tenggorokan terasa aneh, dan tersedak ketika menelan makanan
2. Saat menelan tulang dada terasa panas, perih atau sakit seperti tertarik
3. Kesulitan menelan, sehingga tidak bisa makan, sering disertai muntah,
nyeri di perut, penurunan berat badan dan gejala lain
4. Kesulitan makan yang terus menerus dapat menyebabkan gizi buruk,
penurunan berat badan, chacexia, dapat terjadi penyebaran kanker, tekanan,
dan komplikasi lainnya.
 Perlu dicatat, jika mengalami gejala seperti ini, belum tentu terkena
kanker esofagus, bisa juga karena penyakit kerongkongan lainnya, tapi jika
mengalami seperti ini harus segera ke rumah sakit untuk pemeriksaan agar bisa
diketahui apakah penyakit ini disebabkan oleh kanker atau karena penyakit
lainnya.
Gejala klinis menurut elizabeth yaitu (Elizabeth,2009) :
1. Disfagia (kesulitanmenelan) merupakan gejala yang sering di keluhkan
pasien
2. Anoreksia dan diikuti dengan penurunan berat badan
3. Nyeri akibat metastase ketulang sering menjadi gejala pertama yang
mendorong individu mencari pertolongan

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Endoskopi
cara ini banyak digunakan untuk melakukan pemeriksaan penyakit
pencernaan (kanker esofagus, kanker lambung, dll) .
2. Pemeriksaan dengan USG
Untuk menentukan kedalaman lesi dalam inflirtasi kerongkongan; untuk
mengukur pembesaran kelenjar getah bening yang abnormal pada dinding
esophagus; penentuan lokasi lepsi pada dinding kerongkongan
3. Pemeriksaan sinar-X
Dapat menentukan lesi, panjang dan suhu obstruksi, juga bisa menentukan
sel-sel kanker belum atau sudah menyerang bagian lain.
4. CT Scan
CT Scan dapat dengan jelas menunjukan hubungan antara esophagus
dengan mediastinum yang berdekatan, tetapi agak sulit mendeteksi dini
kanker esophagus.
5. Pemeriksaan sitologi esofagus
Pemeriksaan ini sederhana, dengan secara dini mengecek rasa sakit
H. Penatalaksanaan medis

Adapun penatalaksanaan terhadap kanker esofagus(Brunner& suddarth,1997):

1. Pengobatan
Apabila kanker esofagus ditemukan pada tahap awal, sasaran pengobatan
dapat diarahkan ke pengobatan.
2. Pembedahan
Standar penatalaksanan bedah mencakup reseksi total
esofagus(esofagektomi) dengan pengangkatan tumor plus marjin luas bebas
tumor dari esofagus dan nodus limfe di area.
3. Terapi Radiasi
Penggunaan terapi radiasi, baik sendiri atau didalam hubungannya dengan
bedah praoperasi atau pascaoperasi, mungkin merupakan pilihan
pengobatan.
4. Kemoterapi
Penggunaan kemoterapi dikombinasi dengan radiasi atau pembedahan juga
sedang diteliti.
5. Terapi Laser
Penggunaan dari sinar yang berintensitas tinggi untuk menghancurkan sel-
sel tumor. Terapi laser mempengaruhi sel-sel hanya di area yang dirawat.
 Dokter mungkin menggunakan terapi laser untuk menghancurkan jaringan
yang bersifat kanker dan membebaskan rintangan dalam kerongkongan
ketika kanker tidak dapat dikeluarkan dengan operasi. Pembebasan dari
rintangan dapat membantu mengurangi gejala-gejala, terutama persoalan-
persoalan menelan.
6. Photodynamic therapy (PDT)
Tipe dari terapi laser, melibatkan penggunaan dari obat-obat yang diserap
oleh sel-sel kanker; ketika dipaparkan pada sinar khusus, obat-obat menjadi
aktif dan menghancurkan sel-sel kanker. Dokter mungkin menggunakan
PDT untuk membebaskan gejala-gejala dari kanker esophagus seperti sulit
menelan.

Namun kanker sering ditemukan pada tahap akhir, yang membuat paliasi
merupakan sartu-satunya tujuan terapi yang dapat diterima.Pengobatan dapat
mencakup pembedahan, radiasi,kemoterapi, atau kombinasi modalitas ini dan
tergantung luasnya penyakit.

I. Komplikasi
Bermetastase ke organ yang lain yang belum terkena kanker, misal lambung ,
limfe dll.

J. Prognosis
Prognosis kanker esofagus biasanya buruk, tetapi mengalami perbaikan
dengan teknik diagnostik yang lebih baik sehingga memungkinkan pengenalan
penyakit dan terapi lebih dini.(Elizabeth,2009)
 pengelompokan stadium dan prediksi bertahan hidup
Stadium TNM Bertahan hidup
selama 5 tahun
Stadium 0 Tis NO MO 75%
Stadium I T1 NO MO 50%
Stadium IIA T2 NO MO 40%
T3 NO MO
Stadium IIB T1 N1 MO 20%
T1 N1 MO
Stadium III T3 N1 MO 15%
T4 No MO
Stadium IVa Setiap T Setiap Nss M1a <1%
Stadium IVb Setiap T Setiap N M1b <1%
(Raymond Thornton, 2009)

K. Pencegahan
Langkah untuk mengurangi risiko kanker esofagus seperti:
1. Berhenti merokok atau mengunyah tembakau.
2. Hindari meminum alkohol atau minum dalam batas wajar.
3. Makan lebih banyak buah dan sayur
4. Jaga berat badan sehat

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN ESOFAGUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama : nyeri saat menelan,
 3. Riwayat Penyakit Sekarang : terasa nyeri saat menelan dan berhenti saat
tidak menelan, BB menurun, nafas berbau busuk
4. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah mengalami penyakit
ini sebelumnya
5. Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien tidak pernah mempunyai
penyakit seperti ini.
6. Pemeriksaan Fisik
B1 : Normal 16 x/menit
B2 : Normal TD 120/85 mmHg, Nadi 85 x/menit
B3 : Cemas
B4 : Normal
B5 : nyeri saat menelan, BB menurun
B6 : Kelemahan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pemenuhan informasi b.d adanya evaluasi diagnostik, intervensi
kemoterapi, radioterapi, rencana pembedahan esofagus, dan rencana
perawatan rumah.
2. Risiko injuri b.d. pascaprosedur reseksi esofagus
3. Aktual / risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. kemampuan batuk
menurun, nyeri pascaoperasi.
4. Risiko tnggi nutrisi kurang dari kebutuhantubuh b.d. kurangnya intake
makanan yang adekuat.
5. Nyeri b.d. iritasi mukosa esofagus,respons pembedahan
6. Resiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree dari luka pembedahan.
7. Kecemasan b.d. prognosis penyakit misinterpretasi informasi
C. Intervensi Keperawatan
1. Pemenuhan informasi b.d adanya evaluasi diagnostik, intervensi
kemoterapi, radioterapi, rencana pembedahan esofagus, dan rencana
perawatan rumah.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam informasi kesehatan terpenuhi.
Kriteria evaluasi:
a. Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang
diberikan.
b. Pasien termotivasi untuk melaksanakan penjelasan yang telah diberikan.
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh
pasien tentang prosedur kondisi sosial ekonomi pasien. Perawat
diagnostik, intervensi menggunakan pendekatan yang sesuai
kemoterapi, radiasi, dengan kondisi individu pasien.
pembedahan esofagus, dan Dengan mengetahui tingkat
rencana perawatan rumah . pengetahuan tersebut perawat dapat
lebih terarah dalam memberikan
pendidikan yang sesuai dengan
pengetahuan pasien secara efisien dan
efektif.

2. Jelaskan dan lakukan intervensi 2. Pemeriksaan radiografi dengan barium

prosedur diagnostik radiografi tidak menyebabkan rasa sakit. Perawat
dengan barium . mempersiapkan informed consent
setelah pasien mendapatkan penjelasan.
Persiapan dan penjelasan yang rasional
sesuai tingkat individu akan
meningkatkan efisiensi dan efektivitas
pemeriksaan dagnostak.
3. Jelaskan dan lakukan intervensi 3. Pasien sangat penting untuk
pada pasien yang akan mengetahui bahwa pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan endoskopi dan biopsi sangat penting
diagnostik dan terapi secara untuk mendiagnosis karsinoma
endoskopik . esofagus, terutama untuk membedakan
antara karsinoma epidermal dan
adenokarsinoma. Pengetahuan ini dapat
memberikan pengetahuan pasien dan
akan meningkatkan tingkat kooperatif
dari pasien.
4. Jelaskan tentang terapi dengan 4. Pasien perlu mengetahui bahwa
kemoterapi . kemoterapi diberikan sebagai
pelengkap terapi operasi dan terapi
radiasi.
5. Jelaskan tentang terapi radiasi . 5. Pengetahuan tentang karsinoma
esofagus bersifat radiosensitif dan pada
kebanyakan pasien, radiasi eksternal
memberikan efek penyusutan tumor
sehingga akan menambah semangat
pada pasien untuk melakukan terapi.
 6. Jelaskan dan lakukan 6. Pasien dan keluarga mengetahui jadwal
pemenuhan atau persiapan pembedahan, lamanya pembedahan
pembedahan meliputi : dan pendidikan kesehatan preoperatif.
· Diskusikan jadwal pembedahan.
· Diskusikan lamanya pembedahan.
7. Lakukan pendidikan kesehatan
preoperatif.

2. Risiko injuri b.d. pascaprosedur reseksi esofagus

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam pascaintervensi reseksi esofagus, pasien
tidak menjalami injuri.
Kriteria evaluasi:
a. TTV dalam batas normal.
b. Kondisi kepatenan selang dada optimal.
c. Tidak terjadi infeksi pada insisi.
Intervensi Rasional
1. Lakukan perawatan diruang 1. Untuk menurunkan risiko injuri dan
intensif. agar memudahkan intervensi pasien
selama 48 jam dirawat diruang intensif.
2. Kaji faktor-faktor yang 2. Pada saat pasca operasi, pada pasien
meningkatkan risiko injury. akan terdapat banyak drain pada tubuh
pasien. Keterampilan keperawatan
kritis diperlukan agar pengkajian vital
dapat sistematis dilakukan.
3. Kaji status neurologis dan 3. Pengkajian status neurologis dilakukan
laporkan apabila terdapat pada setiap pergantian sif jaga. Setiap
perubahan status neurologis. adanya perubahan status neurologis
merupakan salah satu tanda terjadi
komplikasi bedah. Penurunan
responsivitas, perubahan pupil,
gangguan atau kelemahan yang bersifat
satu sisi (unilateral), ketidakmampuan
dalam kontrol nyeri atau perubahan
neurologis lainnya perlu dilaporkan
pada tim medis untuk mendapatkan
intervensi selanjutnya.
4. Pertahankan status 4. Pasien akan mendapat cairan intravena
hemodinamik yang optimal. sebagai pemeliharaan status
5. Lakukan hidrasi awal hemodinamik.
pascaoperasi.
5. Jenis cairan yang digunakan kombinasi
dari NaCl 0,9% dan RL dengan jumlah
100-200 ml/jam dan dilakukan pada
12-16 jam pertama setelah pembedahan
 (Mackenzie, 2004). Cairan ini akan
membantu memelihara keadekuatan
sirkulasi dari volume darah sebagai
proteksi pada organ vital dan mencegah
kondisi hipovolemia pascabedah
(Sideranko, 1993).
6. Pantau kondisi status cairan 6. Pada periode immediete pascaoperasi
sebelum memberikan cairan pemberian cairan kristaloid atau
kristaloid atau komponen darah. komponen darah dilakukan setelah
pasien tidak mengalami kelebihan
cairan. Hal ini perlu diperhatikan
perawat karna pada intervensi
esofagotomi juga dibersihkan jaringan
limfatik mediastinum. Hilangnya
limfatik pada mediastinum
memberikan predisiposisi terjadinya
edema pulmonal karena berkurangnya
drainase limfatik pada sistem respirasi
(Gregoire, 1998). Kondisi malnutrisi
dan kurang protein juga akan
menambah berat kondisi edema
pulmonal.
a. Pantau pengeluaran urine rutin. 7. Pasien pasca prosedur esofagektomi
akan mengalami transudasi cairan ke
interstisial. Perawat memantau
produksi urine dalam kisaran 30ml/jam
sebagai batas dalam pemberian
rehidrasi optimal (Gregoire, 1998).
7. Evaluasi secara hati-hati dan
dokumentasikan intake dan 8. Perawat mendokumentasikan jumlah
output cairan. urine dan jam pada saat pencatatan.
Perawat memeriksa kepatenan jalan
urine pada tempatnya.
8. Monitor kondisi selang 9. Secara umum pasien
nasogastrik. pascaesofagektomi akan terpasang
selang nasogastrik. Perawat berusaha
untuk tidak mengubah posisi,
mengangkat, memanipulasi, atau
mengirigasi selang kecuali memang
diperlukan untuk terapi. Hal ini untuk
menurunkan resiko kerusakan
anastomosis. Perawat selalu memonitor
pengeluaran dari selang dan menjaga
kepatenan selang.
3. Aktual / risiko ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. kemampuan batuk
menurun, nyeri pascaoperasi.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pascabedah esofagektomi, bersihan jalan
napas pasien tetap normal.
Kriteria hasil :
a. Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi darah pada jalan napas.
b. Tidak ada penggunaan otot bantu napas.
c. RR dalam batas normal 12-20 x/menit.
Intervensi Rasional
1. Kaji dan monitor jalan napas. 1. Deteksi awal untuk interpretasi
intervensi selanjutnya.
Salah satu cara untuk mengetahui
apakah pasien bernapas atau tidak
adalah dengan menempatkan telapak
tangan di atas hidung dan mulut pasien
untuk merasakan hembusan napas.
Gerakan toraks dan diafragma tidak
selalu menandakan pasien bernapas.
2. Beri oksigen 3 liter/menit 2. Pemberian oksigen dilakukan pada fase
awal pascaoperasi.
Pemenuhan oksigen dapat membantu
meningkatkan PaO2 di cairan otak yang
akan mempengaruhi pengaturan
pernapasan.
3. Bersihkan sekresi pada jalan 3. Kesulitan pernapasan dapat terjadi
napas dan lakukan suctioning akibat skresi lendir yang berlebihan.
apabila kemampuan Membalikkan pasien dari satu sisi ke
mengevakuasi sekret tidak sisi lainnya mungkin cairan yang
efektif. terkumpul untuk keluar dari sisi mulut.
Jika gigi pasien mengatup, mulut dapat
dibuka secara manual dengan spatel
lidah yang dibungkus kasa, tetapi hati-
hati.

4. Risiko tnggi nutrisi kurang dari kebutuhantubuh b.d. kurangnya intake

makanan yang adekuat.
Tujuan : Setelah 3 x 24 jam pada pasien nonoperasi dan setelah 7 x 24 jam
pascabedah, intake nutrisi dapat optimal dilaksanakan.
Kriteria evaluasi :
a. Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat.
b. Terjadi penurunan gejala refluk esofagus, meliputi : odinofigia
berkurang, pirosis berkurang, RR dalam batas normal 12-20 x/menit.
c. Berat badan pada hari ke-7 pascabedah meningkat 0,5 kg.
Intervensi Rasional
Intervensi : 1. Makanan dapat lewat dengan mudah
1. Anjurkan pasien makan dengan ke lambung.
perlahan dan mengunyah
makanan saksama. 2. Beberapa pasien mungkin mengalami
2. Evaluasi adanya alergi makanan alergi terhadap beberapa komponen
dan kontraindikasi makanan. makanan tertentu dan beberapa
penyakit lain, sperti diabetes milkitus,
hipertensi, gout, dan lainnya sehingga
memberikan manifestasi terhadap
persiapan komposisi makanan yang
akan diberikan.
3. Sajikan makanan dengan cara 3. Membantu merangsang nafsu makan.
yang menarik.
4. Fasilitas pasien memperoleh diet 4. Memperhitungkan keinginan individu
biasa yang disukai pasien (sesuai dapat memperbaiki intake nutrisi.
indikasi
5. Berguna dalam mengukur keefektifan
nutrisi dan dukungan cairan.
5. Pantau intake dan output,
anjurkan untuk timbang berat 6. Menurunkan rasa tidak enak karena
badan secara periodik(sekali sisa makanan juga bau obat yang
seminggu). dapat merangsang muntah.
6. Lakukan dan ajarkan perawatan
mulut sebelum dan sesudah
makan, serta sebelum dan
sesudah intervensi/pemeriksaan
peroral.
Intervensi pascabedah
1. Kaji kondisi dan toleransi 1. Setelah esofagektomi pasien tidak
gastrointestinal pasca- boleh mendapat asupan apapun dari
esofagektomi. mulut dalam waktu 7 x 24 jam untuk
menghindari kebocoran pada
anastomosis atau formasi fistula.
Pasien akan memakai selang
nasogastrik yang terpasang pada alat
pengisap berkelanjutan dengan tekanan
rendah (low-level continous or
intermitten suction). Obat-obatan oral
akan dihancurkan dan dimasukkan
melalui selang nasogastrik dan tidak
 2. Lakukan perawatan mulut.
3. Masukkan 10-20 ml cairan
sodium klorida setiap sif jaga
melalui selang nasogastrik.
4. Berikan nutrisi cair melalui
selang nasogastrik pada hari
kedua atau ketiga pascbedah
atau pesanan dari medis.
5. Kolaborasi untuk pemeriksaan
fluroskopi menelan setelah hari
ketujuh.
6. Nyeri b.d. iritasi mukosa esofagus,respons pembedahan
Tujuan : dalam waktu 7 x 24 jam pascabedah,nyeri berkurang atau
teradaptasi.
Kriteria evaluasi:
a. Secara subjektif pernyataan nyeri berkurang atau teradaptasi.
b. Skala nyeri 0-1 (0-4).
c. TTV dalam batas normal,wajah pasien rileks.
Intervensi
1. Jelaskan dan bantu pasien
dengan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan noninvasif.
2. Lakukan manajemen nyeri
keperawatan, meliputi:
boleh ditelan.
2. Intervensi untuk menurunkan risiko
infeksi oral.
3. Pembersian ini selain untuk menjaga
kepatenan selang nasogastrik juga
untuk memningkatkan penyembuhan
pada area pasca-esofagektomi.
4. Pemberian nutrisi cair dilakukan untuk
memenuhi intake nutrisi melalui
gastrointestinal.penentuan hari nharus
dikolaborasikan dengan tim medis
yang merawat pasien karena tim medis
mengetahui bagaimana kondisi jarinan
pada saat dilakukan intervensi
esofagektomi.
5. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk
mendeteksi kemampuan jaringan
pascabedah.
Rasional
1. Pendekatan dengan menggunakan
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
2. Manajemen nyeri merupakan kunci
dari penatalaksanaan pasien
pascaoperasi, keadekuatan kontrol
nyeri pasca operasi esofagektomi
merupakan unsur yang paling penting
dalam menurunkan mortalitas dan
morbiditas (Makenzie,2004) Tsui
(1997) melaporkan dengan
keadekuatan kontrol nyeri akan
menurunkan risiko gangguan
Kardivaskular,mempercepat hari rawat,

3. kaji nyeri dengan pendekatan
PQRST ( lihat tabel 21)
4. Istirahatkan pasien pada saat
nyeri muncul.
5. Ajarkan teknik relaksasi
pernafasan dalam pada saat
nyeri muncul.
6. Ajarkan teknik distraksi pada
saat nyeri.
7. Resiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree dari luka pembedahan.
dan menurunkan tingkat kematian
pasca esofagektomi transtorakal.
Penelitian ini memberikan arti penting
pada perawat yang melakukan
manajemen nyeri keperawatan agar
kondisi nyeri yang dilaporkan pasien
tidak disepelekan dan harus dilakukan
intervensi sesuai dengan tingkat
toleransi individu.
3. Pendekatan PQRST dapat secara
komprehensif menggali kondisi nyeri
pasien. Apabila pasien mengalami
skala nyeri 3 (0-4), hal ini merupakan
peringatan yang perlu perawat
waspadai karena memberikan
manifestasi klinik yang bervariasi dari
komplikasi pasca operasi
Esofagektomi.
4. Istirahat secara fisiologis akan
menurunkan kebutuhan oksigen yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme basal.
5. Meningkatkan intake oksigen sehingga
akan menurunkan nyeri sekunder dari
iskemia intestinal.
6. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimilus internal.
 Intervensi Rasional
1. Bersihkan luka dan drainase 1. Pembersihan debris (sisa fagositosis,
dengan cairan antiseptik jenis jaringan mati) dan kuman sekitar luka
iodine providum dengan cara dengan mengoptimalkan kelebihan dari
swabbing dari arah dalam ke iodine providum sebagai antiseptik dan
luar. dengan arah dari dalam keluar dapat
mencegah kontaminasi kuman ke
jaringan luka.

2. Bersihkan bekas sisa iodine 2. Antiseptik iodine providum

providum dengan alkohol 70% mempunyai kelemahan dalam
atau normal salin dengan cara menurunkan proses epitelisasi jaringan
swabbing dari arah dalam ke sehingga memperlambat pertumbuhan
luar. luka, maka harus dibersihkan dengan
alkohol atau normal salin.

3. Tutup luka dengan kasa steril 3. Penutupan secara menyeluruh dapat

dan tutup dengan plester adhesif menghindari konstaminasi dari benda
yang menyeluruh menutupi atau udara yang bersentuhan dengan
kasa. luka bedah.
4. Angkat drainase pascabedah 4. Pelepasan sesuai indikasi bertujuan
8. sesuai pesanan medis. untuk menurunkan risiko infeksi.
5. Kolaborasi penggunaan 5. Antibiotik injeksi diberikan selama tiga
antibiotik. hari pascaoperasi yang kemudian
dilanjutkan antibiotik oral sampai
jahitan dilepas. Peran perawat
mengkaji adanya reaksi dan riwayat
alergi antibiotik, serta memberikan
antibiotik sesuai pesanan dokter.
Kecemasan b.d. prognosis penyakit misinterpretasi informasi.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam pasien secara subjektif melaporkan rasa cemas
berkurang.
Kriteria:
a. Pasien mampu mengungkapkan perasaannya kepada perawat.
b. Pasien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalahnya dan
perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
c. Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar;
pasien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan baik.
Intervensi Rasional
1. Monitor respons fisik, seperti 1. Digunakan dalam mengevaluasi
kelemahan, perubahan tanda derajat/tingkat kesadaran/konsentrasi,
vital, dan gerakan yang khususnya ketika melakukan
berulang-ulang. Catat komunikasi verbal.
kesesuaian respons verbal dan
non verbal selama komunikasi.
2. Anjurkan pasien dan keluarga 2. Memberikan kesempatan untuk
untuk mengungkapkan dan berkonsentrasi, kejelasan dari rasa
mengekspresikan rasa takut, dan mengurangi cemas yang
 takutnya.
3. Beri dukungan praoperasi.
4. Berikan privasi untuk pasien
dan orang terdekat.
5. Beri kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan
asietasnya.
6. Kolaborasi: berikan anticemas
sesuai indikasi contohnya
berlebihan.
3. Hubungan emosional yang baik antara
perawat dan pasien akan
mempengaruhi penerimaan pasien
dengan operasi. Aktif mendengar
semua kekhawatiran dan keprihatinan
pasien adalah bagian penting dari
evaluasi praoperatif. Keterbukaan
mengenal tindakan operasi yang akan
dilakukan, pilihan anestesi, dan
perubahan atau kejadian pascaoperatif
yang diharapkan akan menghilangkan
banyak ketakutan tak berdasar dengan
anestesi. Bagian sebagian besar pasien,
operasi adalah suatu peristiwa hidup
yang bermakna. Kemampuan dokter
dan perawat untuk memandang pasien
dan keluarganya sebagai manusia yang
layak untuk didengarkan dan dimintai
pendapat, ikut menentukan hasil
pembedahan. Egbert dkk. (1963,
dikutip gruendemann, 2006)
memperlihatkan bahwa kecemasan
pasien yang dikunjungi dan dimintai
pendapat sebelum dioperasi akan
berkurang saat tiba di kamar operasi
dibandingkan mereka yang hanya
sekedar diberi pramedikasi dengan
fenobarbital. Kelompok yang mendapat
pramedikasi melaporkan rasa
mengantuk, tetapi tetap merasa cemas.
4. Memberi waktu untuk
mengekspresikan perasaan, serta
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi. Adanya keluarga dan teman-
teman yang dipilih pasien melayani
aktivitasdan pengalihan (misal
membaca) akan menurunkan perasaan
terisolasi.
5. Pasien yang divonis mengalami kanker
esofagus mempunyai tingkat
penerimaan yang bervariasi. Dengan
pendekatan yang baik sesuai dengan
toleransi individu, maka ungkapan
yang dikemukakan pasien dapat
menghilangkan ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
6. Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan kecemasan.
 diazepam.
7. Catat reaksi dari 7. Anggota keluarga dengan responsnya
pasien/keluarga. Berikan pada apa yang terjadi dan
kesempatan untuk kecemasannya dapat disampaikan
mendiskusikan kepada pasien.
perasaannya/konsentrasinya,
dan harapan masa depan.

D. Implementasi

E. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan adalah
sebagai berikut.
1. Terpenuhinya informasi pemeriksaan diagnostik, intervensi
kemoterapi,radiasi, dan prabedah.
2. Tidak mengalami injuri dan komplikasi pascabedah.
3. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
4. Terjadi penurunan respons nyeri.
5. Tidak terjadi infeksi pascabedah.
6. Kecemasan pasien berkurang.

F. Discharge Planning
1. Keluarga pasien diberitahu efek dari perawatan medis dari terapi radiasi,
kemoterapi dll
2. Keluarga pasien diberitahu untuk pemberian asupan makanan yang
bernutrisi dengan konsistensi halus atau lembek karena esofagus masih
terasa nyeri setelah pembedahan
3. Keluarga pasien diberitahu cara mengurangi nyeri dengan cara sebagai
berikut :
a. Mengistirahatkan pasien pada saat nyeri muncul.
b. Mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam pada saat nyeri
muncul.
c. Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
4. Keluarga pasien diajarkan perawatan luka pasca-operasi
5. Keluarga pasien diberitahu waktu dan dosis obat yang diberikan untuk
pasien
6. Keluarga pasien diberitahu waktu kontrol ke rumah sakit untuk
mengetahui perkembangan keadaan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8. Vol 1.

Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. BukuSakuPatofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC
Muttaqin,Arif. 2011. Gangguan gastrointestinal. Jakarta :Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: KonsepKlinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Priyanto, Agus dan Sri Lestari. 2009. Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta:
SalembaMedika
Anonim. Cancer Esofagus.http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-topics /eso
phageal-cancer/. Diakses tanggal 24 Februari 2013 pukul 15.00
Kadek,netiari.2012. Kanker Esofagus.http://netii-netiari.blogspot.com/2012/03/ca-
esofagus .html.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
NEUROBLASTOMA DI RUANG EDELWEIS (ONKOLOGI)
RSUD. ULIN BANJARMASIN

Oleh :
SRI SUPATMININGSIH, S.Kep
NPM. 01361 B-S1

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS B
TAHUN 2014