ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. E DENGAN EMPIEMA DEXTRA

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Medah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh Kelompok 8 :

I Putu Suparlika
Siti Muhibbah
Yunita
Zelin Resiana Putri

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
 2021
LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. E DENGAN EMPIEMA DEXTRA

Tanggal Januari 2021

Di susun oleh kelompok 8 :

I Putu Suparlika
Siti Muhibbah
Yunita
Zelin Resiana Putri

Banjarmasin, Januari 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Rian Tasalim, S.Kep., Ns., M.Kep Murjani, Ns., M.Kep

NIK. 116603204066 NIP. 19741011 199402 1 001
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. E DENGAN EMPIEMA DEXTRA

JUDUL KASUS : Empiema Dextra

NAMA MAHASISWA : I Putu Suparlika
Siti Muhibbah
Yunita
Zelin Resiana Putri

Banjarmasin, Januari 2021

Menyetujui

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Rian Tasalim, S.Kep., Ns., M.Kep Murjani, Ns., M.Kep

NIK. 116603204066 NIP. 19741011 199402 1 001

Mengetahui
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners
 Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM
NIK. 1166102012053
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 9 Februari 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang Sapu Jalanan
Alamat : Marabahan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 8 Februari 2021, jam: 12.30 Wita
Diagnosa Medis : Empiema Dextra
Nomor Rekam Medik : 1-51-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Marabahan
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak napas dan batuk berdahak

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Sekitar jam 10.00 SMRS, klien mengeluh sesak napas, diawal muncul tidak
terlalu sesak, namun semakin lama keluhan sesak semakin memberat, rasa
 tertekan pada dada, napas terasa pendek, badan mulai demam kadang disertai
menggigil. Sebelumnya klien mengeluh batuk mengeluarkan dahak yang banyak,
produktif, kental, berwarna kuning susu dan berbau busuk. Klien dibawa ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin tiba pukul 12.00, dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter
jaga dan mendapatkan penanganan: diberikan oksigen NK 4 lpm, dipasang IVFD
NS 0,9% 20 tpm makro, dilakukan pemeriksaan foto thorax dengan hasil adanya
efusi pleura dextra, kemudian dilakukan pro punkti keluar cairan pus. Klien
dianjurkan untuk segera di rawat inap di ruang Paru Center lantai 2. Sudah
dilakukan pemasangan water seal drainage (WSD), keluar pus sekitar 1000 cc
warna kuning susu kental. Klien mengeluh nyeri dibagian luka yang terpasang
selang WSD di dada sebelah kanan, rasa seperti tersayat dengan skala 4 (0-10).

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Sekitar 1 tahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, pengobatan
tidak selesai, hanya sekitar 2 bulan saja dengan alasan merasa sudah sembuh.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga

Ibu klien juga sering batuk-batuk berdahak namun tidak pernah kontrol/berobat
ke faskes, hanya minum obat antibiotik yang dibeli diwarung dekat rumah.

Ket :
: laki-laki

: perempuan

: serumah

: pasien

5. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Klien sudah lama bekerja sebagai tukang sapu jalanan dan sudah terbiasa
bekerja tidak menggunakan masker. Mempunyai riwayat kebiasaan merokok,
 menghabiskan sebanyak 1 bungkus rokok filter/harinya walaupun sedang batuk
terutama saat sambil bekerja. Tidak mempunyai riwayat minum alkohol dan
narkoba.

6. Full Set Vital Sign

TD : 130/90 mmHg
P : 122 x/m teraba kuat
RR : 30 x/m
T : 38,9C
SpO2 : 96% dengan O2 NK 4 lpm
Kesadaran compos mentis, GCS 456
Antopometri:
BB : 45 kg
TB : 165 cm
IMT : BB = 45 kg = 45 kg = 16.5 (Kekurangan berat badan tingkat berat)
2 2
(TB ) (160 ) (2,72)
Ket:
Kategori IMT
Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17.0
Kekurangan berat badan tingkat sedang 17.0 – 18.4
Normal Normal 18.5 – 25.0
Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25.1 – 27.0
Obesitas Kelebihan berat badan tingkat berat >27.0

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, napas berbau busuk
2. Kulit
Keadaan umum turgor kulit kembali <2 detik, pasien tidak berkeringat dingin, kulit
tidak tampak pucat, tidak tampak adanya luka pada permukaan kulit.
3. Kepala dan Leher
Kedaan umum kepala baik, penyebaran rambut merata, kepala simetris, tidak
ada benjolan pada bagian kepala pasien, tidak ada pembesan vena jugularis dan
tidak ada keterbatasan gerak pada leher pasien
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan baik, konjungtiva anemis, pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan (kecamata)
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada kelainan seperti polip
dan tidak ada nyeri pada hidung, pasien menggunakan O2 nasal kanul
6. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran baik, struktur telinga simetris, tidak ada menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada kelainan bentuk pada telinga
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum mulut baik, membrane mukosa bibir kering, tidak ada gangguan
menelan, gigi pasien bersih da tidak terdapat gigi palsu
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Paru-paru
Inspeksi : Tampak sesak napas, gelisah, berkeringat dingin, menggunakan
otot bantu napas tambahan, pola napas cepat dan dangkal, batuk
berdahak. Tidak tampak sianosis, terpasang WSD di intercostal 6
mid axila dextra terhubung dengan botol WSD, undulasi (+), jumlah
cairan 1300 cc, berwarna kuning susu, tidak terpasang suction WSD,
tampak luka sepanjang 1 cm dengan jahitan matras ditutuk kasa,
tidak ada tanda inkesi pada luka, kasa tidak basah.
Palpasi : Taktil fremitus: tidak teraba getaran sebelah kanan bawah, teraba
getaran sebelah kiri
Perkusi : Redup sebelah kanan bawah, sonor sebelah kiri
Auskultasi : Tidak terdengar suara napas sebelah kanan bawah, terdengar
vesikuler sebelah kiri, terdengar ronkhi
JANTUNG
I : Iktus kordis terlihat,
P : PMI (Point of Maximal Impuls) di ICS 5 di midaxila sinistra
P : batas atas jantung klien kanan atas SIC II Linea Para Sternalis Dextra, kanan
bawah di SIC IV Linea para sternalis dextra, kiri atas SIC II linea para
sternalis sinistra, kiri bawah di SIC IV Linea medio clavicularis sinistra, SICV
linea axillarie anterior, kiri (redup)
A : S1 S2 tunggal
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna kulit konsisten
dengan yang lain, tampak distensi abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus 5 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar suara timpani pada kuadrat kedua pada lambung
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, tidak ada kelainan pada
genetalia dan tidak ada gangguan pada system reproduksi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Atas Dextra Atas Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 3 3 3
Bawah Dextra Bawah Sinistra

Ket:
0: Tidak ada kontraksi
1: Sedikit kontraksi, namun tidak mampu menggerakkan
persendian
2: Mampu menggerakkan ekstremitas, namun tidak mampu
melawan gravitasi
3: Kekuatan otot sangat lemah, namun mampu melawan
gravitasi
4: Mampu melawan gravitasi dan tahanan ringan
5: Tidak ditemukannya kelumpuhan, (normal)

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
AKTIVITAS Di Rumah Di RS Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0= mandiri
Mandi √ √ 1= dibantu alat
Toileting √ √
Mobilisasi ditempat √ √ 2= dibantu Sebagian
Tidur √ √ 3= dibantu Sebagian besar
Berpakaian √ √
4= dibantu total
Berpindah √ √
Klien menyatakan tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri dengan
alasan terpasang selang di dada, terlihat hanya duduk tegak di tempat tidur,
semua pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga, skala aktifitas 4. Klien dengan
parsial care
2. Personal Hygiene
Kulit terlihat kotor, tercium bau badan dan terlihat daki, belum ada mandi sejak 1
hari terakhir, sprey-selimut bersih, lingkungan ruang perawatan bersih.
3. Nutrisi
 Nafsu makan kurang, hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang
disediakan, klien tidak suka makan sayur.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
BAK menggunakan urinal, 4-5 x sehari, warna urine kuning tua, bau amoniak,
tidak ada keluhan dalam BAK. BAB belum ada sejak MRS.
5. Seksualitas
Selama pasien menjalani perawatan, pasien tidak memenuhi kebutuhan secara
biologis karena pasien harus menjalani perawatan di rumah sakit.
6. Psikologis
Pasien terlihat cemas, raut muka tampak sedih, selalu menanyakan tentang apa
penyakitnya, pengobatannya seperti apa, apakah bisa disembuhkan dan
mengapa didadanya bisa ada nanah yang banyak. Pasien tampak khawatir dan
takut mati karena penyakitnya akibat tertular virus covid-19.
7. Sosialisasi
Klien terlihat tidak banyak bicara. Klien cukup kooperatif dengan pemeriksaan,
tindakan dan perawatan. Komunikasi dengan dokter dan perawat cukup baik.
8. Spiritual
Klien menyatakan tidak bisa melakukan sholat dan mungkin sholat selanjutnya,
selain karena kondisi sesak napas dan terpasang selang di dada, juga karena
belum mengerti tentang cara sholat sambil duduk atau berbaring. Saat ini klien
hanya berusaha berzikir dan selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal pemeriksaan : Hematologi tanggal 8 Februari 2021:12.15
 Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto thorax PA : 8 Februari 2021: 12.25

b. EKG tanggal 8 Februari 2021 : 12.55

 F. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
Nama Cara
Kompo Indikasi/
No Obat Dosis Pemb Efek Samping
sisi Kontaindikasi
(Isi) erian
1 NS : 500 ml IV NaCI Indikasi : Detak jantung cepat,
0.9 % 0.9% Obat yang digunakan demam, gatal-gatal
sebagai pengganti atau ruam, suara
cairan tubuh serak, iritasi, nyeri
Kontraindikasi : sendi, kaku, atau
Hipersensitif bengkak, dada sesak
2 Merope 3 x 1 IV Merope Indikasi : Konstipasi atau
nam gr nam untuk berbagai sembelit, diare, mual
500 mg macam infeksi yang dan muntah,
peradangan pada
dan 1 g sudah terbukti atau
lidah, candidiasis oral
dugaan kuat tentang atau infeksi mulut
bakteri penyebab akibat jamur, pruritus
infeksi tersebut atau gatal-gatal, ruam
Kontraindikasi :
hipersensitivitas
terhadap meropenem
3 Levopl 1 x drip Omepra Indikasi : Perubahan volume
oxacin 750 gr zole 40 Levofloxacin dan warna urine,
mg digunakan sebagai nyeri atau
terapi pengobatan pembengkakan otot,
untuk pneumonia atau tendon, dan sendi,
kesemutan atau mati
infeksi paru-paru,
rasa, ada terasa
bronkitis kronik nyeri, gangguan indra
eksaserbasi akut, penglihatan, perasa,
sinusitis aku, infeksi pencium, atau
kulit dan struktur kulit, pendengaran, diare
infeksi saluran kemih, berat atau terdapat
prostatitis bakterialis darah pada tinja.
kronik, demam tifoid.
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
levofloksasin
4 Curcu 3 x 1 Oral Ekstrak Indikasi Banyak sekali
ma tab Curcum Untuk membantu manfaat Curcuma
ae memelihara FCT, namun tidak
xanthorr kesehatan fungsi semua orang
hizae hati, serta membantu bisa menggunakan
Rhizom memperbaiki nafsu suplemen ini.
a 20 mg makan. Curcuma FCT tidak
Dosis Kontraindikasi : boleh digunakan oleh
Hipersensitf pada orang dengan kondisi
curcuma seperti di bawah ini:
Memiliki
hipersensitif
 atau alergi terhadap k
andungan suplemen
ini.
Tidak
ditemukan data
bahwa suplemen ini
tidak baik dikonsumsi
oleh wanita hamil
atau ibu menyusui.
5 Codein 20 mg Oral  Codein  Indikasi Pusing dan limbung,
(tab) tersedia  Meredakan mulut kering, mual
6x1 dalam Nyeri Ringan Hingga dan muntah,
bentuk Sedang kehilangan nafsu
tablet makan, mudah
10, Kontraindikasi merasa lelah,
15, dan sembelit, sakit perut,
20 mg ruam.
6 Parace 500 Oral Paracet Indikasi Demam, muncul ruam
tamol mg amol penurun demam dan kulit yang terasa
6x1 500 mg  pereda nyeri, seperti gatal, sakit
nyeri haid dan sakit tenggorokan,
gigi muncul sariawan,
nyeri punggung,
Kontraindikasi tubuh terasa lemah,
kulit atau mata
berwarna kekuningan,
timbul memar pada
kulit, urine berwarna
keruh atau berdarah,
tinja berwarna hitam
atau BAB berdarah
7 Metroni 3 x Drip Metroni Indikasi : Pusing, sakit kepala,
dazole 500 IV dazole Untuk mengobati mual, muntah,
mg 500 mg penyakit yang hilangnya nafsu
makan, diare,
diakibatkan oleh
sembelit, rasa pahit di
bakteri mulut, perubahan
Kontraindikasi : warna urine menjadi
Hipersensitif lebih gelap
terhadap
metronidazol 
8 Keterol 3 x 40 IV Keterola Indikasi : Berat badan naik
ac mg c 1 ml untuk pereda nyeri drastis, mual muntah
Kontraindikasi :
tukak peptic akut

G. Data Fokus
 Data Subjektif:
1. Pasien mengatakan sesak napas
2. Pasein menyatakan tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri dengan
alasan terpasang selang di dada
3. Pasien mengatakan nafsu makan kurang, hanya menghabiskan 3 sendok makan
dari porsi yang disediakan
4. Pasien tidak suka makan sayur
5. Pasien mengatakan sebelum BAB sejak masuk RS
6. Pengeluaran feses lama
7. Pasien selalu menanyakan tentang apa penyakitnya, pengobatannya seperti apa,
apakah bisa disembuhkan dan mengapa didadanya bisa ada nanah yang banyak
8. Pasien menyatakan tidak bisa melakukan sholat dan mungkin sholat
selanjutnya, selain karena kondisi sesak napas dan terpasang selang di dada
9. Pasien juga mengatakan belum mengerti tentang cara sholat sambil duduk atau
berbaring.
Data Objective:
1. Pasien terlihat cemas
2. Batuk tidak efektif
3. Pasien tampak gelisah
4. Frekuensi napas berubah, RR 30x/mnt
5. Pola napas cepat dan dangkal
6. Hasil foto thorax

7. Terpasangan O2 nasal kanul

8. PCO2 menignkat : 45.5
9. Takikardia
10. Terlihat hanya duduk tegak di tempat tidur
11. Semua pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga
12. Skala aktifitas 4
13. Pasien dengan parsial care
 14. BB : 45 kg TB : 165 cm
IMT = BB : TB2 16.5 (Kekurangan berat badan tingkat berat)
15. Kulit terlihat kotor
16. Tercium bau badan dan terlihat daki
17. Belum ada mandi sejak 1 hari terakhir
18. Distensi abdomen
19. Kelemahan umum
20. Peristaltik usus menurun
21. Pasien tampak khawatir dan takut mati karena penyakitnya akibat tertular virus
covid-19
22. Pasien terlihat cemas
23. Raut muka tampak sedih
24. Tampak kerusakan jaringan/kulit
25. Tampak terpasang WSD pada mid axila dextra
26. Tampak luka sepanjang 1 cm dengan jahitan matras ditutuk kasa
27. Saat ini klien hanya berusaha berzikir dan selalu berdo’a untuk kesembuhan
penyakitnya

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Merokok aktif Bersihan jalan napas
- Pasien mengatakan sesak tidak efektif
napas
DO:
- Batuk tidak efektif
- Gelisah
- Frekuensi napas berubah, RR
30x/mnt
- Pola napas cepat dan dangkal
- Hasil foto thorax

2 DS: Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

- Pasien mengatakan sesak ventilasi-perfusi gas
napas
DO:
- Terpasangan O2 nasal kanul
- PCO2 menignkat : 45.5
- Takikardia
- Gelisah
3 DS: Program pembatasan Gangguan mobilitas fisik
- Pasein menyatakan tidak gerak (pasien sesak
napas)
mampu melakukan aktifitas
secara mandiri dengan alasan
terpasang selang di dada
DO
- Terlihat hanya duduk tegak di
tempat tidur
- Semua pemenuhan kebutuhan
dibantu keluarga
 - Skala aktifitas 4.
- Pasien dengan parsial care
4 DS: Ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu mengabsorpsi nutrient
(kehilangan napsu
makan kurang, hanya
makan)
menghabiskan 3 sendok
makan dari porsi yang
disediakan
- Pasien tidak suka makan
sayur
- DO:
- BB : 45 kg
- TB : 165 cm
- IMT= BB : TB2 16.5
(Kekurangan berat badan
tingkat berat)
5 DS : Kelemahan Defisit perawatan diri
- (mandi)
DO :
- Kulit terlihat kotor
- Tercium bau badan dan
terlihat daki
- Belum ada mandi sejak 1 hari
terakhir
6 DS : Perubahan kebiasan Konstipasi
- Pasien mengatakan belum makan (hanya makan 3
sendok)
BAB sejak masuk RS
- Pengeluaran feses lama
DO :
- Distensi abdomen
- Kelemahan umum
- Peristaltik usus menurun
7 DS : Kurang terpapar informasi Ansietas
- Pasien selalu menanyakan
tentang apa penyakitnya,
pengobatannya seperti apa,
apakah bisa disembuhkan dan
mengapa didadanya bisa ada
 nanah yang banyak
DO :
- Pasien tampak khawatir dan
takut mati karena penyakitnya
akibat tertular virus covid-19
- Pasien terlihat cemas
- Raut muka tampak sedih
8 DS : Faktor mekanis Gangguan integritas kulit
- (terpasang WSD)

DO :
- Tampak kerusakan
jaringan/kulit
- Tampak terpasang WSD pada
mid axila dextra
- Tampak luka sepanjang 1 cm
dengan jahitan matras ditutuk
kasa
9 DS : Kondisi penyakit kronis Distress spiritual
- Pasien menyatakan tidak bisa
melakukan sholat dan mungkin
sholat selanjutnya, selain
karena kondisi sesak napas
dan terpasang selang di dada
- Pasien juga mengatakan
belum mengerti tentang cara
sholat sambil duduk atau
berbaring.
DO :
- Saat ini klien hanya berusaha
berzikir dan selalu berdo’a
untuk kesembuhan
penyakitnya

III. Prioritas masalah

1. Berisahan jalan napas tidak efektif b.d merokok aktif
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak (pasien sesak napas)
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient (kehilangan napsu
makan)
5. Defisit perawatan diri (mandi) b.d kelemahan
6. Konstipasi b.d perubahan kebiasan makan (hanya makan 3 sendok)
7. Ansietas b.d kuramg terpapar informasi
8. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis (terpasang WSD)
9. Distress spiritual kondisi penyakit kronis
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukannya asuhan keperawatan 1 x 8 jam Pemantauan Respirasi (I.01014)
b.d ketidakseimbangan diharapkan gangguan pertukaran gas dapat iatasi Observasi
ventilasi - perfusi dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
Persepsi Sensor ( L.09083) 2. Monitor kemampuan batuk efektif
1. Takipnea dari skala 3 (sedang) ke skala 5 3. Monitor adanya sumbatan jalan naps
(menurun) 4. Monitor saturasi oksigen
2. Pusing dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun) 5. Auskultasi bunyi napas
3. Penglihatan kabur dari skala 3 (sedang) ke skala 5 6. Monitor saturasi oksigen
(menurun) 7. Monitor AG
4. Gelisah dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun) 8. Monitor hasil x-ray
5. PCO2 dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun) Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 24 jam Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisiologis diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria Observasi :
hasil : 1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L. 08066) frekuensi, kualitas dan intensitas nyerI
1. Keluhan nyeri, dari skala 3 (sedang) ke skala 5 2. Identifikasi skala nyeri
(menurun) 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
2. Ekspresi meringis pasien, dari skala 3 (sedang) ke 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
skala 5 (menurun) memperingan nyeri
3. Pasien gelisah, dari skala 3 (sedang) ke skala 5 Terapeutik :
(menurun) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Tekanan darah dalam batas normal, dari skala 3 mengurangi rasa nyeri
(sedang) ke skala 5 (menurun) 2. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam Label :Terapi Relaksasi
terpapar informasi ansietas menurun dengan kriteria hasil: Observasi
Tingkat ansietas (L.09093) 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
1. Perilaku gelisah dari skala 3 (sedang) ke skala 5 ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
(menurun) lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2. Perilaku tegang dari skala 3 (sedang) ke skala 5 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
(menurun) efektif digunakan
3. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun) penggunaan teknik sebelumnya
4. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi
yang tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
 teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
4. Gangguan mobilitas fisik Setalah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 24 Dukungan ambulasi (I.06171)
b.d nyeri dada jam diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Mobilitas Fisik (L.05042) lainnya
1. Pergerakan ekstremitas dari skala 3 (sedang) ke 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
skala 5 (meningkat) 3. Monitor tanda tanda vital
2. Kekuatan otot dari skala 3 (sedang) ke skala 5 4. Monitor keadaan umum saat melakukan
(meningkat) ambulasi
3. Rentang gerak ROM dari skala 3 (sedang) ke skala Terapeutik
5 (meningkat) 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
4. Kelemahan fisik dari skala 3 (sedang) ke skala 5 2. Fasilitasi melakukan mobilitasi fisik, jika perlu
(menurun) 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
5. Gerakan terbatas dari skala 3 (sedang) ke skala 5 dalam meningkatkan ambulasi
(menurun) Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Anjurkan ambulasi sederhana yang bisa
dilakukan
5. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Managemen nutrisi (I.03119)
jam diharapkan nutrisi pasien terpenuhi dengan Observasi
kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
Status nutrisi (L.03030) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat dari skala 3. Identifikasi makanan yang disukai
3 (sedang) ke skala 5 (meningkat) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dam jenis nutrein
2. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi 5. Monitor asupan makanan
meningkat dari skala 3 (sedang) ke skala 5 6. Monitor BB
(meningkat) Terapeutik
3. Frekuensi makan membaik dari skala 3 (sedang) ke 1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
skala 5 (membaik) 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
4. Nafsu makan membaik dari skala 3 (sedang) ke protein
skala 5 (membaik) 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
5. Bising usus membaik dari skala 3 (sedang) ke skala Edukasi
5 (membaik) 1. Ajarkan tentang diet yang diprogramkan
 6. Membran mukosa baik dari skala 3 (sedang) ke Kolaborasi
skala 5 (membaik) 1. Kolaborasi pemberian medikasi antiemetic,
jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrein
yang dibutuhkan
6. Risiko distress spiritual Setalah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 Dukungan Pelaksanaan Ibadah (I.09262)
jam diharapkan risiko distress spiritual teratasi dengan Observasi
kriteria hasil: 1. Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah
Status Spritual (L.09091) sesuai dengan agama yang dianut
1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup, dari skala 3 Terapeutik
(sedang) ke skala 5 (meningkat) 1. Sediakan sarana yang aman dan nyaman
2. Verbalisasi kepuasan terhadap makna hidup, dari untuk pelaksanaan ibadah
skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat) 2. Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama
3. Verbalisasi perasaan keberdayaan, dari skala 3 terhadap prosedur khusus
(sedang) ke skala 5 (meningkat) 3. Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber
4. Kemampuan beribadah, dari skala 3 (sedang) ke koping
skala 5 (membaik) 4. Memfasilitasi penuntutan ibadah oleh
keluarga atau rohaniawan
Kolaborasi
Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah
yang memerlukan perhatian

V. Implementasi Keperawatan
Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
Selasa, 9 1 1. Monitor pola napas
Februari 2021 2. Monitor kemampuan batuk efektif
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Auskultasi bunyi napas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor AG
8. Monitor hasil x-ray
9. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
10. Dokumentasi hasil pemantauan
11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
12. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Selasa, 9 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualiatas dan intensitas nyeri
Februari 2021 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Memberikan teknik non farmakologis dalam menangani nyeri seperti teknik relaksasi
nafas dalam, masase (jika perlu)
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
8. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
Selasa, 9 3 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
Februari 2021 gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
5. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
6. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
7. Menjelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang tersedia
8. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
9. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
 10. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
11. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
12. Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Selasa, 9 4 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Februari 2021 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor tanda tanda vital
4. Monitor keadaan umum saat melakukan ambulasi
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
6. Fasilitasi melakukan mobilitasi fisik, jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
9. Anjurkan melakukan ambulasi dini
10. Anjurkan ambulasi sederhana yang bisa dilakukan
Selasa, 9 5 1. Identifikasi status nutrisi
Februari 2021 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dam jenis nutrein
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor BB
7. Fasilitasi menentukan pedoman diet
8. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
9. Berikan suplemen makanan, jika perlu
10. Ajarkan tentang diet yang diprogramkan
11. Kolaborasi pemberian medikasi antiemetic, jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrein yang
dibutuhkan
Selasa, 9 6 1. Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai dengan agama yang dianut
Februari 2021 2. Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan ibadah
3. Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus
4. Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping
5. Memfasilitasi penuntutan ibadah oleh keluarga atau rohaniawan
6. Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian

VI. Evaluasi
Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
Selasa, 9 16.00 Gangguan S:-
O : terdengar pola napas cepat dan dangkal
pertukaran gas b.d
Februari 2021
A : masalah belum teratasi
ketidakseimbanga
P : intervensi dilanjutkan
n ventilasi - perfusi
I : intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AG
- Monitor hasil x-ray
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
E:
S:-
O : masih terdengar pola napas cepat dan dangkal
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 9 16.00 Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
agen pencedera O :
Februari 2021
fisiologis - pasien tampak meringis
- TD : 140/90 mmhg
- Skala nyeri
P : nyeri dada
Q : seperti tertusuk sampai tembus ke punggung belakang
R : di dada
S : skala 4 (0-10)
T : muncul selama 5-10mnt dgn waktu tidak tentu
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
- Mengobservasi lokasi nyeri
- Mengobservasi tingkat nyeri
- Mengobservasi respon nyeri
- Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian anti nyeri
E:
S : pasien mengatakan masih nyeri
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Selasa, 9 16.00 Ansietas b.d S : pasien merasa cemas, atas penyakit yang sedang dideritanya saat ini
kurang terpapar O : pasien tampak gelisah
Februari 2021
informasi A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : Intervensi
- Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
- Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Menjelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang tersedia
- Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
- E:
S : pasien mengatakan tidak cemas lagi setelah mendengarkan dan
melakukan relaksasi
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi
 I : intervensi dihentikan
Selasa, 9 16.00 Gangguan S : pasien mengatakan badan terasa lemas
mobilitas fisik b.d O : tampak gerakan terbatas
Februari 2021
nyeri dada A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor keadaan umum saat melakukan ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan mobilitasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Anjurkan ambulasi sederhana yang bisa dilakukan
E:
S : pasien mengatakan badan masih terasa lemas
O : tampak gerakan terbatas
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Selasa, 9 16.00 Risiko defisit Faktor resiko:
Februari 2021 nutrisi - Pasien mengatakan namun hanya mampu menghabiskan ½ dari porsi
makanan yang disediakan
- Pasien mengatakan apabila makan agak banyak akan menambah keluhan
nyeri
A:
- Masalah belum terjadi
P:
- Implementasi dilanjutkan
I : intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
 - Identifikasi kebutuhan kalori dam jenis nutrein
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Ajarkan tentang diet yang diprogramkan
- Kolaborasi pemberian medikasi ntiemetic, jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrein yang dibutuhkan

Selasa, 9 16.00 Risiko distress Faktor risiko:

Februari 2021 spiritual - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan sholat 5 waktu
- Pasien mengatakan sudah mengerti tentang cara sholat duduk/berbaring
A:
- Masalah teratasi
P:
- implementasi dihentikan
I:
-
E:
Pasien memahami bagaimana ibada saat sedang sakit