RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
DISPEPSIA DIRUANG TOPAZ RSUD H. BADRUDDIN KASIM
TANJUNG

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

ANJAR PADMI PRATIWI

NIM: 11194692111016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA

DISPEPSIA DIRUANG TOPAZ RSUD H. BADRUDDIN KASIM
TANJUNG

Tanggal ..................................

Disusun oleh :

ANJAR PADMI PRATIWI

NIM: 11194692111016

Banjarmasin, …………………….
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………………..) (……………………………..)
NIK. NIK.
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur: 31-01-1969/52 th Tgl masuk : Minggu, 2 Mei 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : Senin, 3 Mei 2021
Alamat : Gunung Sari, RT 4 Ruang perawatan: Topaz
Pendidikan : SD Diagnosa medis : Febris
Agama : Islam No. Rekam Medis : xx-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. D Alamat :Gunung Sari, RT 04
Umur : 18 Th Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Hubungan : Anak

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan Demam Naik turun
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit Diabetes Melitus
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung pada hari Minggu, 2
Mei 2021 pada pukul 11:37 Wita, dengan keluhan demam naik turun. Pada
saat pengkajian pada hari Senin 3 Mei 2021 pasien mengatakan demam naik
turun, pasien juga mengatakan menggigil, badan pasien teraba hangat dan
bibir pasien terlihat pucat dan kering, Pada saat pemeriksaan Tanda-tanda
vital, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 99x/Mnt, Pernafasan: 22x/Mnt, Suhu: 38.1oC,
SpO2: 99%.
d. Riwayat Keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus dan Jantung

e. Keadaan umum : Pasien nampak berbaring ditempat tidur dan

menggigil
f. Tingkat kesadaran: Composmentis
E; 4, V; 5, M; 6
g. Antropometrik : TB : 153 cm
BB : 49 Kg
h. TTV : RR 22 x/m SpO2 99 %
HR 99 x/m Suhu 38.1 0C
TD 130/90 mmHg
i. Kebutuhan O2 :-
j. Pemeriksaan fisik :
Kulit pasien nampak bersih. Badan pasien nampak
1. Kulit,
Kuku kemeehan, dan pada ujung kuku terlihat pucat, dan
kulit pasien teraba kering Kulit pasien berwarna
Sawo matang, tidak nampak bengkak pada ujung jari
dan pada daerah kuku tangan kiri pasien CRT < 2
detik.

Kepala pasien nampak simetris, tidak ada tanda-tanda

cedera ataupun pembesaran.
2. Rambut,
Kepala, Mata, Leher pasien nampak simetris tidak ada tanda-tanda
Telinga pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem
penglihatan, pasien mampu melihat dari jauh dan
dekat dengan jelas tanpa kacamata
Pada Mata pasien tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat strabismus, mata pasien simetris,
konjungtiva tampak anamis.
Pasien mengatakan dapat mendengar jelas pada saat
di panggil dan tidak ada gangguan pendengaran
Telinga pasien nampak bersih, telinga pasien
simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada

penciuman mampu membedakan bau-bauan disekitar
3. Hidung, pasien.
Mulut/
Tenggorokan Hidung pasien nampak simteris, tidak terdapat
sumbatan serta tanda infeksi pada area hidung
Bibir pasien nampak kering, warna bibir pasien
pucat, lidah pasien nampak bersih, pasien mampu
menelan dan mengunyah makanan. Gigi pasien
nampak bersih.
 Thorax/ Dada
Inspeksi :Dada pasien nampak simetris, retraksi
4. Leher,
dinding dada simetristidak nampak jejas
Thorax/dada,
Abdomen hanya saja bercak hitam pada area dada,
bibir pasien nampak kering
Palpasi :Dada pasien tidak teraba ada benjolan,
turgor kulit pasien kembali < 2 detik dan
dapat kembali dalam < 2 detik
Perkusi :Perkusi dada terdengar sonor
Auskultasi :Auskultasi nafas terdengar vesikuler
Abdomen
Inspeksi :Keadaan perut pasien secara umum baik,
tidak nampak benjolan ataupun jejas,
Auskultasi :Bising usus 11x menit
Palpasi :Tidak teraba ada massa pada bagian
abdomen, kulit perut pasien teraba
kering, perut pasien teraba keras
Perkusi :Bunyi pada saat di perkusi terdengar
timpani

Pada ekstermitas atas dan bawah tidak ada

keterbatasan gerak, pada ekstermitas atas kanan
5. Ekstremit
terpasang infus RL 20 Tpm
as,
Skala Otot

5555 5555
5555 5555

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak
 ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan
gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak
melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari
normal
5 = Kekuatan normal

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada

keluhan pada sistem reproduksi.

6. Genitalia, -
anus,

7. Refleks
neurologis

8. Nervus
Cranial

k. Kebutuhan Cairan : Kebutuhan cairan kurang lebih 3 Liter/ Hari

l. Intake cairan Infus RL 20 Tpm
Minum : 4-5 gelas/ Hari kurang lebih 1000 cc/
Hari
Output Cairan : BAK: kurang lebih 900 cc/ Hari.

m. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 3 kali sehari : 3 kali/ hari
Porsi makan/minum: 1 porsi : Hanya mampu
makanan dengan lauk dan menghabiskan ½
sayur serta nasi, dan air putih porsi bubur yang
mampu di habiskan disediakan RS

n. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 1 jam/ 8 jam : ½ jam/ 6 jam
Kebiasaan tidur: dengan Kebiasaan tidur:
 suasana tenang dan dingin Sering terbangun

o. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 3x/hari : 1 x/hari diseka
Sikat gigi : 2x/hari : 2 x/hari
Potong kuku: 1 x/Minggu : 1x/Minggu

p. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1 x/hari BAB: 1 x/hari
BAK: 5-6 x/hari BAK: 5-6 x/hari

q. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

Solat 5 waktu, membaca alquran, serta pengajian
Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan
aktivitas spiritualitas?
Tidak bisa
Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi
kekhawatiran Anda?
Ya, karena takut akan kewajiban agama namun tetap
mengingat dan berdoa.

r. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Perawatan diri (Grooming) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Berpakaian (Dressing) 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 20

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

s. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI

Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
  Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
t. Hasil laboratorium
1. Hasil Rapid Antigen pada Senin, 3 Mei 2021 (07:30)
Non Reaktif
2. Pemeriksaan Darah Lengkap pada Senin, 3 Mei 2021 (07:30)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
Hemaglobin 10.4 Gr/dl Wanita (12-15) gr/dl
Leukosit 10.000 Mm3 4000-11000
Eritrosit 3.59 Jt/mm3 3.9-5,6
Hitung Jenis
a) Basofil % 0-1%
b) Eosinofil % 1-3%
c) Neutrofil % 52-76%
d) Limfosit % 20-40%
e) Monosit % 2-8%
f) Hematokrit 28.6 % 37-43%
g) Trombosit 67.000 % 150.000-400.000

u. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

-

v. Terapi Farmakologi
Nama Obat Kandungan Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
NacL 0.9 % Natrium 20 tpm Intravena Untuk memenuhi Pada pasien edema Kelebihan cairan
Clorida kebutuhan cairan dan kelebihan cairan
Meropenem Meropenem 1 gram Intravena Untuk mengatasi Hipersensitivitas Pusing, mual, muntah
infeksi
Novorapid Novorapid 10 unit Intracutan Insulin ini digunakan Hipoglikemia Penurunan kesadaran,
untuk pengobatan lemes,
pada diabetes melitus
Furosemid Furosemid 20 mg Intravena untuk mengeluarkan Pasien dengan Sering kencing, hipotensi
kelebihan cairan dari kekurangan cairan
dalam tubuh melalui
urine. Obat ini sering
digunakan untuk
mengatasi edema
Paracetamol Paracetamol 500 mg Intravena Untuk menurunkan Hipersensitivitas Mengantuk, mual,
demam dan hipotermia
mengurangi nyeri
 III.Data Fokus
a. Subjektif
1. pasien mengatakan demam naik turun,
2. pasien juga mengatakan menggigil
3. Pasien mengatakan mampu menghabiskan makan ½ porsi
b. Objektif
1. badan pasien teraba hangat
2. bibir pasien terlihat pucat
3. bibir pasien nampak kering
4. TD: 130/90 mmHg,
5. Nadi: 99x/Mnt,
6. Pernafasan: 22x/Mnt,
7. Suhu: 38.1oC,
8. SpO2: 99%.
9. Resiko Jatuh: 20 (Resiko Ringan)
IV. Analisis Data
DATA KLIEN
MASALAH
No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Objektif)
1 Subjektif Ketidakseimbangan Proses Penyakit
 pasien mengatakan demam termoregulasi
naik turun,
 pasien juga mengatakan
menggigil
Objektif
 Suhu: 38.1 oC
 Badan pasien teraba hangat
V. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
 VI. Rencana Keperawatan
Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Keperawatan &
Keperawatan Intervensi Keperawatan (NIC)
NOC
1 Ketidakseimbangan Fever Treatment Thermoregulation
termoregulasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
berhubungan keperawatan dalam waktu 1x30 2. Monitor tanda-tanda
dengan proses menit diharapkan hipertermia hipertermia
penyakit pasien teratasi dengan kriteria 3. Monitor tanda-tanda
hasil : dehidrasi
1. Suhu tubuh dalam rentang 4. kompres permukan tubuh
normal 36.5-37,5 pasien
2. Tidak ada tanda-tanda 5. Longgarkan baju pasien
hipertermia seperti badan 6. Anjurkan minum yang
hangat banyak
3. Tidak ada tanda-tanda 7. Kolaborasi pemberian
dehidrasi antipiretik

VII. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi

Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Senin, 1 08.00 1. Memonitor TTV 08.30 Wita
3 Mei Wita TD: 110/90 S: Pasien
2021 mmHg, mengatakan
Nadi: 1x/Mnt, tidak naik
Pernafasan: turun lagi
22x/Mnt, demamnya
Suhu: 37.1oC, O: TD: 110/90
SpO2: 99%. mmHg,
2. Memonitor tanda- Nadi: 1x/Mnt,
tanda hipertermia Pernafasan:
Badan pasien 22x/Mnt,
 tidak hangat dan Suhu: 37.1oC,
tidak menggigil SpO2: 99%.
3. Mengkompres Badan pasien
permukan tubuh tidak hangat
pasien dan tidak
Pasien dilakukam menggigil.
kompres di Pasien sudah
lipatan tubuh dilakukan
4. Menganjurkan kompres
minum yang A: Masalah
banyak teratasi
Intake cairan P:Intervensi
2500 cc dihentikan
5. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
Inj. Paracetamol
500 mg/ 8 jam