PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DI RUANG PERAWATAN MERPATI RS.SARI MULIA
BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa :……………………….
NIM :……………………….

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
20…

1
I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/bangsa :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :
Nomer Rekam Medik :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat klien masuk
rumah sakit dan pada saat melakukan pengkajian di kontak pertama
(pertemuan pertama) dengan klien. Dan secara singkat dan jelas

2
 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Diisi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan
dirasakan klien saat di rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati
dengan apa, dibawa ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain),
sampai dibawa kerumah sakit dan menjalani perawatan.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Diisi tentang riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialaminya
sekarang, diagnosis medis penyakit yang pernah diderita, apakah dulu
pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang dirasakan
sekarang, atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit
sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah anggota keluarga yang
pernah atau sedang mengalami sakit seperti yang klien alami sekarang.
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang berhubungan
dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga
yang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,dsb) atau penyakit
keturunan/genetik (hipertnsi, Diabetes Militus, dsb)

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia 2

tahun)
Diisi tentang riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak/intranatal dan
post natal, masa pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit
saat balita, status gizi (hanya diisi bila klien anak)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Diisi tentang data-data tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
TTV =
TD/BP :

3
 Pulse :
RR :
T :
Tingkat kesadaran =
- Composmentis, apatis, samnolen, delirium, sopor/semi coma, coma
Antropometri =
PB/TB :
BB :

2. Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajian meliputi
sistem integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan, integritas kulit,
tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan
bentuk kelainan lain dari kulit

3. Kepala dan Leher

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut,
keadaan umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala
secara umum.
Pengkajian leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, ketebatasan gerak leher dan
kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan fungsi system
penglihatan, keadaan mata secara umum,konjungtiva (apakah anemis,
jaundice, peradangan atau trauma), adanya banormalitas pada
mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata, penggunaan alat
bantu penglihatan, kelainan/gangguan saat melihat/membaca)

4
5. Penciuman dan Hidung
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi system
penghidu/penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya
sumbatan pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus,
kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan bentuk dan kelainan
lain

6. Pendengaran dan Telinga

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat mendengar,
penggunaan alat bantu dengar, adanya kelainan bentuk dan kelainan
lain.
7. Mulut dan Gigi
Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan
bagian atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan,
adanya peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya
kelainan bentuk atau kelaianan lain.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil inspeksi
(perkembangan/akspansi dada, kesimetrisan dada), palpasi
(kesimetrisan dada, taktil fremitus), perkusi ( paru : resonan, adanya
penumpukan secret/cairan/darah), auskultasi ( pernafasan : suara
nafas, jantung : bunyi jantung).
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer, warna ujung-ujung jari, bibir,
kelembaban kulit, urine output, keluhan pusing, pandangan kabur saat
berubah posisi, Capiler Refill Time/CRT. Keluhan lain seperti dada
berdebar-debar, nyeri dada dan sesak nafas.

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya

5
 benjolan, warna kulit.
Auskultasi : peristaltic usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya
asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak
untuk jaringan padat

10. Genetalia dan Reproduksi

Diisi hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genitalia dan fungsi
system reproduksi, kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi
genetalia. Keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Diisi hasil pengkajian ektremitas atas dan bawah, rentang gerak,
kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatsan gerak,
adanya trauma/kelainan pada kaki/tangan, insrsi infuse,
keluhan/gangguan lain.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : kebiasaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas
Di RS : kemmpuan beraktivitas, gangguan aktivitas

2. Personal Hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)

6
 Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan perawatan
diri.

3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang bias
menyebabkan alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
Di RS : pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi.

5. Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga,
orang terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan
psikologis klien, penerimaan dan harapan klien tentang penyaitnya,
pengetahuan klien tentang penyakitnya.

7. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya.

E. DATA FOKUS
Data Objektif :
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

7
 Data Subjektif :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang pemeriksaan penunjang dilakukan seperti pemeriksaan
rontgen, biopsy, laboratorium, dll.

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara pemberian, waktu
pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi pengobatan dicatat sesuai dengan hard an
tanggal pemberian.
No Jenis Nama Cara Waktu Dosis Efek Indikasi Kontra
obat obat pemberian pemberian samping indikasi
1.

II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan

Ilmiah
1. DS : Masalah yang Etiologi dari
Data yang muncul sesuai masalah yang
diperoleh dari dengan data yang didapatkan dari
ungkapan didapatkan hasil analisis
langsung klien patofisiologi
atau keluarga penyakit
DO : Mengacu pada
Data yang diagnosa NANDA
didapatkan dari Mengacu pada
hasil pengkajian diagnosa
perawat dan dar NANDA
data lain

8
 (pemeriksaan oleh
tenaga kesehatan
lain, pemeriksaan
penunjang)

Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis
dalam bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun
berdasarkan masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama.
1.
2.

III. PERENCANAAN (INTERVENSI)

No Hari/ Diagnosa Data Penjelasan Planing Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan Ilmiah (NOC) (NIC)
Data
subjektif

Data
Objektif

IV. IMPLEMENTASI

No Hari/ Pukul Nomer Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal Diagnosa tindakan
Menggunakan Evaluasi
kata kerja setiap
pasif (awalan tindakan yang
me-) dilakukan
disesuaikan perawat
dengan sehabis
intervensi melakukan
yang telah tindakan
ditentukan
dengan jelas 9
dengan
keadaan klien
V. EVALUASI
No. Hari/ Pukul Nomer Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa
S : Evaluasi semua
tindakan berupa data
subyektif secara
keseluruhan sesuai
dengan diagnose yang
ditentukan
O : Evaluasi semua
tindakan berupa data
obyedktif secara
keseluruhan sesuai
dengan diagnose yang
ditentukan.
A : Penilaian perawat
terhadap emua
tindakan yang telah
dilakukan untuk
mengatasi satu
masalah keperawatan.
Apakah masalah
teratasi, teratasi
sebagian atau teratasi
seluruhnya (jelaskan
tindakan yang sudah
teratasi dan yang belum
teratasi)
P : Diisi intervensi-
intervensi yang harus
dilakukan pada
hari/shift berikutnya :
1.

10
 2.
3.
……….

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa

11