Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis/Preoperasi :
i. Rencana/jenis Pembedahan :
j. Rencana/jenis Anatesi :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada Sebutkan………..
6. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
7. Makan Terakhir :
8. Minum Terakhir :
9. TTV :Suhu : #C,Nadi : x/mnt,Respirasi : _x/mnt,TD : mmHg
10. TB/BB :
11. Golongan Darah : Rhesus :
12. Lokasi Infus :
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genetalia
Integument
Ekstremitas
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
a. Laboratorium :
b. EKG
c. Rontgen :
d. USG :
e. Lain-lain :
1.
2.
Etc……
V. IMPLEMENTASI
Nama Mahasiswa :
NIM :
VII. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis :
i. Jenis/Rencana Operasi :
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
f. Laboratorium :
g. EKG
h. Rontgen :
i. USG :
j. Lain-lain :
VIII. ANALISA DATA
1.
2.
Etc……
X. RENCANA KEPERAWATAN
XI. IMPLEMENTASI
Nama Mahasiswa :
NIM :
XIII. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis :
i. Tindakan operasi :
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
g. Jam masuk :
h. Jam keluar :
3. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
a. Menggigil # lainnya…..
4. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat
5. Observasi pasca operasi
Temp RR N TD 15 30 45 60 dst
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak tertahankan
Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar
DO
1.
2.
Etc……
XVII. IMPLEMENTASI