PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis/Preoperasi :
i. Rencana/jenis Pembedahan :
j. Rencana/jenis Anatesi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada Sebutkan………..
6. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
7. Makan Terakhir :
8. Minum Terakhir :
9. TTV :Suhu : #C,Nadi : x/mnt,Respirasi : _x/mnt,TD : mmHg
10. TB/BB :
11. Golongan Darah : Rhesus :
12. Lokasi Infus :
 13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genetalia

Integument

Ekstremitas

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

3. Skala Cemas
4. Hasil Data Penunjang
: □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

a. Laboratorium :
b. EKG
c. Rontgen :
d. USG :
e. Lain-lain :

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

 Pre Operasi
DS
DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
Etc……

IV. RENCANA KEPERAWATAN

V. IMPLEMENTASI

VI. EVALUASI (SOAP)

 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl & jam pengkajian :

VII. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis :
i. Jenis/Rencana Operasi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
◻ Rujukan
3. Anastesi dimulai jam :
4. Pembedahan dimulai jam :
5. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
6. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
 7. Catatan Anestesi :
8. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
9. TTV : Suhu #C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR
x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2 %
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal
ya tidak Keterangan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
Balance cairan : cc
11. Terapi/obat Intra operasi

12. Hasil Data Penunjang

f. Laboratorium :
g. EKG
h. Rontgen :
i. USG :
j. Lain-lain :
VIII. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Intra Operasi
DS
DO

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
Etc……

X. RENCANA KEPERAWATAN

XI. IMPLEMENTASI

XII. EVALUASI (SOAP)

 PENGKAJIAN POSTOPERATIF

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl & jam pengkajian :

XIII. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis :
i. Tindakan operasi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :

b. Umur :

c. Agama :

d. Pendidikan :

e. Pekerjaan :

f. Hubungan dengan pasien :

g. Jam masuk :

h. Jam keluar :
3. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
a. Menggigil # lainnya…..
4. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat
5. Observasi pasca operasi
Temp RR N TD 15 30 45 60 dst

6. Aldrette Score (Dewasa)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
mmHg
Sirkulasi Tekanan darah ± 20 % dari normal 2
Tekanan darah ± 20-50% % dari 1
normal 0
Tekanan darah ±> 50 % dari normal
Kesadaran Sadar penuh 2
Respon terhadapa panggilan 1
Tidak adarespon 0
Oksigenasi Spo2>92% (udara bebas) 2
Spo2>92 % (O2) 1
Sp02 <92 (O2) 0
Pernapasan Bisa menarik napas dan batuk 2
bebas 1
Dyspnea 0
Apnea
Aktifitas Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mengerakkan 2 ekstremitas 1
Mampu menggerakkan 0 aktifitas 0
Total skor ≥ 8 untuk pindah keruangan rawat inap Total

7. Steward Score (Anak-anak)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
mmHg
Kesadaran Sadar penuh 2
Respon terhadapa panggilan 1
Tidak adarespon 0
Pernapasan Batuk atau menangis 2
Berusaha bernapas 1
Perlu bantuan bernapas 0
Aktifitas Gerakan bertujuan 2
motorik Gerakan tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
Total skor ≥ 5 untuk pindah keruangan rawat inap Total
8. Skore Bromage Pasca Operasi

Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

9. Evaluasi Nyeri Pasca Anatesi menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak tertahankan
Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

10. TERAPI FARMAKOLOGI

XIV. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pascaoperasi
DS

DO

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
Etc……

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

XVII. IMPLEMENTASI

XVIII. EVALUASI (SOAP)