RM 11.

0e

Rumah Sakit Bhayangkara NomorRM :…………………………………….......

Jl. Pahlawan No.17 Tebing Tinggi Nama :……………………………………....... L / P
Telp. 0621-21103 Tanggal Lahir :……………………………………........

CEKLIS RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)

No KEGIATAN CATATAN
1 AKTIFITAS
Jenis aktifitas yang boleh dilakukan
Alat bantu yang bisa digunakan
Latihan melakukan aktifitas dan menggunakan
alat bantu
Informasi lain yang diperlukan untuk aktifitas

2 PEMBERIAN OBAT DIRUMAH

Nama dan kegunaan obat
Efek samping obat
Dosis dan waktu pemberian obat
Cara Pemberian obat
Cara memperoleh obat
3 FASILITAS KESEHATAN YANG BISA DIHUBUNGI JIKA
TERJADI KEDARURATAN
Petugas kesehatan dilingkungan sekitar tempat
tinggal pasien
Puskesmas, Klinik, Praktek Dokter dilingkungan
sekitar tempat tinggal pasien
Rumah sakit yang mudah diakses

4 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berikan edukasi tentang :
Hasil-hasil pemeriksaan penunjang dalam batas
nilai normal dan nilai kritis

5 DIET
Anjuran pola makan
Makanan yang perlu dihindari

6 EDUKASI DAN LATIHAN

Hygiene (mandi, BAK, BAB, dll) *
Cara perawatan luka *
Cara Perawatan NGT, Chateter, dll *
Cara Pencegahan dan kontrol adanya infeksi
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yg dapat dilakukan dirumah
sebelum ke rumah sakit
Lain-lain

7 RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal pemulangan
Pendamping
Transportasi yang digunakan
Keadaan saat pemulangan
Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
Resume medis yang sudah terisi
Kelengkapan administrasi
Lain-lain

Tebing Tinggi,............................

Farmasi Klinis/Perawat yang memberikan

Perawat Penanggung Jawab Pasien
edukasi tentang obat-obatan

( ) ( )

1/1