PROGRAM PEMANTAPAN

MUTU INTERNAL (PMI)

RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA TK. III TEBING TINGGI
2017
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ................................................................................................................................... i

A. Pendahuluan .................................................................................................................... 1
B. Latar Belakang ................................................................................................................. 1
C. Tujuan ............................................................................................................................... 1
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ............................................................................ 2
E. Cara Melaksanakan Kegiatan .......................................................................................... 2
F. Sasaran ............................................................................................................................. 2
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan .......................................................................................... 3
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan ....................................................................................... 4
I. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan .................................................................. 6

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) i

 A. PENDAHULUAN
Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan
diagnostik di bidang hematologi, kimia klinik, imunologi klinik, sekresi ekskresi,
mikrobiologi klinik, parasitologi klinik, dan atau bidang lain yang berupaya menunjang
pencegahan, diagnosis, terapi serta monitoring pasien.
Pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan
yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.
Kegiatan pemantapan mutu (quality assurance) meliputi kegiatan pemantapan mutu
internal (Internal quality control)/PMI dan pemantapan mutu eksternal (external quality
control)/PME
Program Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilakukan oleh Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Tebing
Tinggi secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian
error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat
Cakupan obyek pemantapan mutu internal meliputi aktifitas : tahap preanalitik, tahap
analitik dan tahap pasca analitik.

B. LATAR BELAKANG
Kemajuan standarisasi laboratorium yang mengacu akreditasi membutuhkan
manajemen laboratorium yang baik dan terpadu, sehingga hasil laboratorium dapat diakui.
Tujuan kegiatan Pemantapan mutu internal adalah
a. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan mempertimbangkan
aspek analitik dan klinis.
b. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak terjadi dan
perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera
c. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan , pengambilan, pengiriman,
penyimpanan dan pengolahan spesimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah
dilakukan dengan benar.
d. Mendeteksi penyimpangan dan mengetahui sumbernya
e. Membantu kegiatan pelayanan kepada pelanggan (customer)
Laboratorium Klinik Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Tebing Tinggi selalu
berusaha meningkatkan pelayanan dengan melaksanakan program pemantapan mutu
internal untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan Laboratorium Klinik dan menyelenggarakan program
pemantapan mutu internal.

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 1

 2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan Laboratorium Klinik yang baik dan aman
b. Meningkatkan kemampuan Laboratorium Klinik menjamin ketelitian dan
ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.
c. Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia di laboratorium dengan program
pemantapan mutu internal

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kontrol Pra Analitik, terdiri dari :
2. Kontrol Analitik
3. Kontrol Pasca Analitik

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

4. Kontrol Pra Analitik, terdiri dari :
a. Persiapan Spesimen.
b. Pengambilan dan Penanganan Spesimen.
c. Penyimpanan dan Transportasi Spesimen.
d. Identitas dan pencatatan pasien.
e. Kalibrasi peralatan.
f. Pemilihan metode pemeriksaan.
g. Pemilihan Larutan standar, kalibrator dan bahan kontrol.
h. Dokumentasi metode kerja.
i. Kompetensi petugas pemeriksa.
5. Kontrol Analitik
Monitoring proses analitik yaitu dengan melakukan uji ketelitian dan ketepatan dengan
menggunakan bahan kontrol.
6. Kontrol Pasca Analitik
Meliputi pencatatan data pasien, hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pada klinisi.

F. SASARAN
1. Kontrol Pra Analitik
a. Semua analis melaksanakan kegiatan pra analitik sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan meliputi :persiapan spesimen, pengambilan dan penanganan
spesimen, penyimpanan dan transportasi spesimen, identitas dan pencatatan
pasien,
a. Kalibrasi peralatan dilaksanakan sesuai jadwal yang ditetapkan berkoordinasi
dengan bagian instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit Bhayangkara Tk. III
Tebing Tinggi

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 2

 b. Pemilihan metode pemeriksaan dievaluasi
c. Pemilihan Larutan standar, kalibrator dan bahan kontrol yaitu memilih bahan
kontrol yang stabil sesuai dengan metode pemeriksaan berkoordinasi dengan
bagian pengadaan reagen laboratorium
d. Dokumentasi metode kerja dan semua kegiatan pelayanan laboratorium
e. Kompetensi petugas pemeriksasupayaterlaksana dengan baik dan benardengan
melakukan monitoring dan evaluasi hasil pemeriksaan.
2. Kontrol Analitik
Monitoring proses analitik yaitu dengan melakukan uji ketelitian dan ketepatan dengan
menggunakan bahan control oleh kepala ruang laboratorium
3. Kontrol Pasca Analitik
Meliputi pencatatan data pasien, hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pada
klinisi. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan 2 kali validasi yaitu
pertama dilakukan oleh analis yang memeriksa dengan cara memberlakukan bahwa
tanggung jawab memasukkan hasil pada arsip hasil dan formulir hasil adalah analis
yang memeriksa. Validasi hasil pemeriksaan yang kedua adalah oleh kepala ruang dan
penanggung jawab Shift sebelum hasil dikeluarkan dengan tanda tangan di formulir
hasil pemeriksaan.

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 3

 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kontrol Pra Analitik
a. Persiapan Spesimen
b. Pengambilan dan Penanganan Spesimen.
c. Penyimpanan dan Transportasi Spesimen
d. Identitas dan pencatatan pasien
e. Kalibrasi peralatan.
f. Pemilihan metode pemeriksaan
g. Pemilihan Larutan standar, kalibrator dan bahan kontrol
h. Dokumentasi metode kerja.
i. Kompetensi petugas pemeriksa
2 Kontrol Analitik
Monitoring proses analitik yaitu dengan melakukan uji ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan bahan kontrol
3 Kontrol Pasca Analitik
a. pencatatan data pasien, hasil pemeriksaan dengan baik dan benar
b. Validasi hasil oleh pemeriksa
c. Validasi hasil pemeriksaan sebelum dikeluarkan

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 4

 H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Semua kegiatan dievaluasi setiap tri wulan dan satu tahun tahun untuk pelaksanaannya dan dibuat laporannya agar dapat dievaluasi keberhasilan
pelaksanaan program
No Kegiatan TRI BULAN REALISASI
I II III IV YA TDK
1. Kontrol Pra Analitik
j. Persiapan Spesimen
k. Pengambilan dan Penanganan Spesimen.
l. Penyimpanan dan Transportasi Spesimen
m. Identitas dan pencatatan pasien
n. Kalibrasi peralatan.
o. Pemilihan metode pemeriksaan
p. Pemilihan Larutan standar, kalibrator dan bahan kontrol
q. Dokumentasi metode kerja.
r. Kompetensi petugas pemeriksa
2 Kontrol Analitik
Monitoring proses analitik yaitu dengan melakukan uji ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan bahan kontrol
3 Kontrol Pasca Analitik
d. pencatatan data pasien, hasil pemeriksaan dengan baik dan benar
e. Validasi hasil oleh pemeriksa
f. Validasi hasil pemeriksaan sebelum dikeluarkan

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 5

 I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Setiap ada masalah yang berhubungan kegiatan PMI Laboratorium harus dilaporkan
kepada Kepala Laboratorium Klinik
2. Setiap tahun Kepala Instlasi Laboratorium melaporkan kegiatan PMIkepada direktur
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Tebing Tinggi sehingga dapat dimasukkan ke dalam
program perencanaan rumah sakit.

Mengetahui Tebing Tinggi, Juni 2017

Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Tebing Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Tebing
Tinggi Tinggi
Kepala, Ka. Instalasi Laboratorium

dr. ANTONIUS GINTING,Sp.OG,MARS dr.Salomo Fajar Siahaan

AKBP NRP.65070864 NIP 197212122000011004

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) 6