Lampiran RM 2.

2b

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

Surat Pernyataan Naik Kelas (Up-Grade) Ruang Perawatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :........................................................No.Telp/HP : ..........................................
Tempat/Tgl Lahir :........................................................Pekerjaan : ...........................................
Alamat Lengkap :.........................................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien :..............................

Bertindak untuk dan atas nama pasien

Nama : ......................................................... L / P
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................
Alamat : ........................................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya meminta supaya pasien yang tersebut di atas diberikan fasilitas Naik Kelas ( Up-Grade )
Ruang Perawatan dari ...................... ke ......................... selama pasien dirawat.
2. Saya sudah menerima dan memahami penjelasan yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit
Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi tentang Naik Kelas ( Up-Grade) Ruang Perawatan yang
diberikan kepada pasien yang tersebut diatas, sesuai Permenkes No 28 Thn 2014 Tentang Manlak
Program JKN: bagian E, Peningkatan Kelas Perawatan. Serta Peraturan Presiden RI No 19 Thn
2016 Tentang perubahan kedua atas Peraturan Presiden No 12 Thn 2013 Tentang JKN pd
Ketentuan Pasal 24.
3. Alasan saya untuk meminta kenaikan kelas tersebut adalah demi kenyamanan pasien, karena pasien
membutuhkan ketenangan, tidak terganggu pasien lain, tidak terganggu dari pengunjung rumah sakit
dll.
4. Sebagai pasien JKN, saya akan melaporkan ke petugas BPJS Center tentang Naik Kelas ( Up-Grade
) Ruang Perawatan tersebut di atas.
5. Saya tidak akan melakukan klaim ke BPJS-Kesehatan atas biaya yang timbul akibat permintaan Naik
Kelas (Up-Grade) Ruang Perawatan tersebut.
6. Biaya Naik Kelas saya panjari dan dibayar lunas melalui kasir RSU Bina Kasih. Khusus bagi pasien
yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI JKN):
a. Sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang
perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.
b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP RSU
Bina Kasih dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.
7. Apabila saya melakukan pengingkaran atas pernyataan saya ini, semisal mengeluhkan/ membuat
pengaduan ke BPJS-Kesehatan, LSM dan Media Massa maka saya bersedia dituntut secara hukum
pasal penipuan / membuat pernyataan palsu.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar, tidak dalam kondisi panik, tanpa ada unsur
paksaan dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Saksi Mengetahui Tebing Tinggi,

Petugas BPJS-Center Yang Menyatakan

(............................) (.....................................) (...................................)

1/1