SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SELISIH BIAYA UNTUK PESERTA JKN (BPJS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Hubungan dgn Pasien :
Alamat Lengkap :
Telp. :
Setelah mendapat penjelasan dari petugas Rumah Sakit Medika Stannia, maka dengan ini saya
menyatakan sanggup dan berjanji untuk membayar semua selisih biaya yang timbul atas
permintaan saya untuk naik dari kelas perawatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Dari kelas 3 naik kelas 2 ( selisih tarif inacbgs kelas 2 dikurang kelas 3 )
2) Dari kelas 2 naik kelas 1 ( selisih tarif inacbgs kelas 1 dikurang kelas 2 )
3) Dari kelas 1 naik kelas VIP sesuai regulasi PMK dan BPJS (Maksimal 75% dari tarif
inacbgs kelas 1)

Atas nama pasien :

Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat atas kehendak sendiri tanpa paksaan serta tidak
adanya penawaran terlebih dahulu dari pihak Rumah Sakit.
Saya berjanji bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, bilamana di kemudian dari hari
saya melakukan ingkar janji atau wanprestasi terhadap pernyataan ini.

Sungailiat, ……………………………….20
Pukul : ……………..WIB

Mengetahui, Yang menyatakan,

Petugas I,

(……………………………………..) (………………………………...…)
Nama Jelas & Td.tangan Nama Jelas & Td.Tangan

Petugas II, Saksi,

(……………………………………..) (…………………….……………….)
Nama Jelas & Td.tangan Nama Jelas & Td.tangan

NB : Petugas I (Petugas pendaftarn / Perawat rungan)

Petugas II (Perawat yang menerima pasien diruangan, Saksi (Pihak Keluarga)