PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS JENU
Jln. Raya Jenu No. 90 Telp. (0356) 711028 Email:puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN 62352

SURAT PERNYATAAN
TIDAK INGIN MENGGUNAKAN FASILITAS BPJS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Umur :
No KTP :
No KIS/BPJS :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :

Yang bertindak sebagai , *diri sendiri / suami / keluarga pasien yang saat ini sedang dirawat
dan dilayani di Ruang Bersalin UOBF Puskesmas Jenu, yang bernama :
Nama :
Umur :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :

Dengan ini saya menyatakan TIDAK INGIN MENGGUNAKAN menggunakan fasilitas BPJS,
dan saya sanggup membayar semua biaya yang dibebankan kepada saya atas perawatan,
tindakan dan segala keperluan yang berhubungan dengan persalinan yang *saya / istri /
keluarga saya jalani saat ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya paksaan dan
tekanan dari siapapun atau pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jenu,......................................
Pukul : .................WIB

Petugas Pelaksana Yang menyatakan

Meterai 10000

( ) ( )

Saksi

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS JENU
Jln. Raya Jenu No. 90 Telp. (0356) 711028 Email:puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN 62352

SURAT PERNYATAAN
DILAKUKAN RUJUKAN
ATAS PERMINTAAN SENDIRI (TANPA INDIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
No KTP : :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dari petugas jaga Ruang
Bersalin UOBF Puskesmas Jenu tentang kondisi pasien saat ini, dan saya menghendaki /
meminta kepada petugas agar melakukan rujukan ke RS meskipun tanpa adanya
indikasi kegawat daruratan atas diri pasien, yang bernama :

Nama :
Umur :
No KTP :
No KIS/BPJS :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :

Demikian agar maklum, surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun dan saya menyatakan sanggup menerima
segala risiko atas keputusan yang saya ambil ini.

Jenu,......................................
Pukul : .................WIB

Petugas Pelaksana Yang menyatakan

Meterai 10000

( ) ( )

Saksi

( )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIRAWAT DENGAN PERALATAN SEADANYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
No KTP : :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :

Yang bertindak sebagai *orang tua / suami dari pasien :

Nama :
Umur :
No KTP :
No KIS/BPJS :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp :

Menyatakan bahwa saya telah diberi penjelasan oleh petugas jaga Ruang Bersalin UOBF
Puskesmas Jenu tentang kondisi *anak / istri saya yang memerlukan rujukan segera ke
Rumah Sakit.
Sehubungan dengan hal itu pula saya juga mendapat penjelasan bahwa ketersediaan
peralatan perawatan bayi yang saat ini sedang terpakai semua dan saya siap bayi saya
nanti dirawat dengan peralatan seadanya. Jika terjadi sesuatu yang tidak diharapkan
pada bayi saya, maka saya tidak akan menuntut dokter, perawat maupun petugas
lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun.

Jenu,......................................
Pukul :....................................

Petugas Pelaksana Yang menyatakan

Meterai 10000

( ) ( )

Saksi

( )
YANG HARUS DIJELASKAN OLEH PETUGAS JAGA SAAT PASIEN MENGISI
INFORMED CONCENT:

1. Surat persetujuan ini adalah persetujuan untuk semua tindakan yang akan dilakukan
dalam pelayanan pertolongan persalinan seperti pemasangan infus,
penjahitan,pemeriksaan laborat, pemberian obat-obatan, perawatan bayi, imunisasi
pada bayi dan lain2
Jadi tidak perlu satu2 tindakan minta persetujuan

2. Pasien dengan BPJS / KIS, TIDAK GRATIS SEMUANYA, karena :

a. Biaya administrasi dan kebersihan tidak ditanggung oleh BPJS.
b. Tidak Semua Bahan Habis Pakai dan obat-obatan yang di tanggung BPJS.
BPJS hanya memberi jatah 1 paket persalinan normal berupa:
 Cairan infus hanya 2 fles
 Underpad hanya 2 lembar
 Benang jahit hanya 1 rol
 Slym Zuiqer hanya 1 biji
Jadi jika pemakaian melebihi paket persalinan yang dijatah BPJS, maka pasien
WAJIB BELI SENDIRI (tambah biaya).
c. Jika stok obat-obatan dan peralatan dari BPJS habis saat pasien bersalin,
maka pasien harus beli sendiri (bayar sendiri) obat/alat yang di butuhkan itu.
d. Ada peralatan dan obat-obatan yang bisa jadi dibutuhkan tapi TIDAK
DITANGGUNG OLEH BPJS, seperti:
 Alinamin F tablet,
 Cytotec (untuk penangan perdarahan),
 Nelaton catheter,
 Salep Nebacetin/Bioplacenton (untuk perawatan jahitan),
 Herbatia Pelancar ASI, dll.
Jadi jika pasien membutuhkan alat atau obat-obatan tsb diatas, maka harus bayar
atau beli sendiri.

3. Jika dilakukan tindakan tambahan diluar persalinan normal TIDAK DITANGGUNG

BPJS, maka pasien harus bayar sendiri, seperti:
a. Penanganan perdarahan
b. Manual placenta / merogoh ari-ari
c. Penanganan asfiksia / bayi lahir tidak menangis
d. Pasien dengan rapid / swab positif
e. Kemacetan persalinan / persalinan sulit

Keterangan ini sudah dijelaskan dan disetujui oleh pihak yang bersangkutan :
Nama pasien : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Hari / tanggal : ........................................................., Jam : ................ WIB

Pasien Suami / Keluarga

( ) ( )

Petugas Piket

( )