PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
Alamat :Jln.Syahri Wahab BA KelurahanMegang Sakti I KecamatanMegang Sakti
KabupatenMusiRawasKode Pos 31657Email :puskesmasmegangsakti@gmail.com
Call Center : 0821-7511-5896

FORMULIR LAPORAN PAJANAN

Petujuk Pengisian Formulir
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap

Formulir A : Diisi oleh petugas kesehatan Formulir B : Diisi oleh Petugas

yang terpajan dan menyerahkan formulir pada IGD/Poliklinik, tembusan diserahkan pada
IGD/Poliklinik dengan tembusan KOMITE tenaga kesehatan yang terpajan untuk
PPI diserahkan pada atasan langsung dengan
tembusan ke KOMITE PPI

FORMULIR A

Tanggal Laporan : Jam :

Tnggal Pajanan : Jam :
Tnggal Pajanan :
Ruangan :
Tempat Kejadian :
Ruangan :

Identitas :
Nama Petugas Terpajan :………………………… Alamat:……………………………
Nama tasn Langsung :………………………… Alamat:……………………………

Route Pajanan :
Tusukan Jarum Gigitan Mulut/Mulut ke
Mulut
Luka Pada Kulit Mata Lain-Lain

Sumber Pajanan :
Darah Sputum Air Liur
Feses Lain-Lain (Sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan ( sebutkan secara jelas):...................................................................

.......................................................................................................................................................
Jelaskan urutan kejadian :
.......................................................................................................................................................
Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
Alat Pelindung Diri Dipakai Tidak Dipakai
Jenis Alat Pelindung Diri..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pertolongan Pertama Ada Tidak Ada
Tempat Pertolongan......................................................................................................................

Megang Sakti, 20
 Petugas Yang Terpajan

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MEGANG SAKTI
Alamat :Jln.Syahri Wahab BA KelurahanMegang Sakti I KecamatanMegang Sakti
KabupatenMusiRawasKode Pos 31657Email :puskesmasmegangsakti@gmail.com
Call Center : 0821-7511-5896

FORMULIR LAPORAN PAJANAN

FORMULIR B

Setiap Kotak Dapat Diisi

Dipriksa Dokter Ruang Tindakan/Gawat Darurat
Menolak Dipriksa Dokter Ruang Tindakan/Gawat Darurat
Dirujuk ke Dokter Pribdi atau Perusahaan

Unruk Perhatian
Tim PPI Ruangan/Poli Lain-Lain………….
Pasien Sumber Darah/Bahan Infeksius
Nama : No.Rekam Medis :
Rungan/Poli :
Pemantauan Pajanan (Jelaskan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tanggal Pemberitahuan Atasan Langsung Petugas yang Terpajan :

Megang Sakti, 20
Dokter Pemeriksa

( )