PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
Jln. Puundari No...Kel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Ruang : No. RM :

Persetujuan/Penolakan Tindakan
Medis
Nama : Umur :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan / penolakan untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan
medis

Poli-Polia, ......................................... 2017

Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan

( ............................................ ) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ............................................ )