PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABC
Alamat : Jl.

INFORMED CONCENT PERSETUJUAN TINDAKAN

INFORMASI BAGI PASIEN

Nama Pasien :
No RM :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
Tindakan/Prosedur yang akan dilakukan: …………………………………….

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI

Saya telah diberi penjelasan mengenai:
1. Kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya/………………………………
2. Tindakan/prosedur yang akan dilakukan terhadap saya.
3. Nama petugas yang akan melakukan tindakan/prosedur terhadap saya
4. Manfaat dan kekurangan/resiko/prosedur yang akan dilakukan.
5. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan/prosedur
6. Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur tidak dilakukan

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: pasien/keluarga pasien*)(sebutkan…………………………..)atas nama
pasien tersebut dibawah ini:
Nama pasien :………………………………………………
No. RM :………………………………………………
Tgl. Lahir/umur :…………………………………………….. L/P
Alamat :………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari petugas penanggung jawab
pasien, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut,
serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk penyembuhan saya/pasien adalah dengan mengikuti pengobatan/
prosedur tindakan yang dianjurkan. Untuk itu bersama ini saya memberikan PERSETUJUAN*)
tindakan/prosedur medis.

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)
 PEMERINTAH KOTA GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABC
Alamat : Jl.

INFORMED CONCENT PENOLAKAN TINDAKAN

INFORMASI BAGI PASIEN

Nama Pasien :
No RM :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
Tindakan/Prosedur yang akan dilakukan: …………………………………….

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI

Saya telah diberi penjelasan mengenai:
1. Kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya/………………………………
2. Tindakan/prosedur yang akan dilakukan terhadap saya.
3. Nama petugas yang akan melakukan tindakan/prosedur terhadap saya
4. Manfaat dan kekurangan/resiko/prosedur yang akan dilakukan.
5. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan/prosedur
6. Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur tidak dilakukan

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: pasien/keluarga pasien*)(sebutkan…………………………..)atas nama
pasien tersebut dibawah ini:
Nama pasien :………………………………………………
No. RM :………………………………………………
Tgl. Lahir/umur :…………………………………………….. L/P
Alamat :………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari petugas penanggung jawab
pasien, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut,
serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk penyembuhan saya/pasien adalah dengan mengikuti pengobatan/
prosedur tindakan yang dianjurkan. Untuk itu bersama ini saya memberikan PENOLAKAN*)
tindakan/prosedur medis dengan alasan…………………………………………………………………..........................................

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK II
Alamat : Jl. Besi Jangkang, Widodomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta, Telp/Fax. (0274) 4461277

INFORMED CONCENT PEMBATALAN PERSETUJUAN TINDAKAN

INFORMASI BAGI PASIEN

Nama Pasien :
No RM :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
Tindakan/Prosedur yang akan dilakukan: …………………………………….

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI

Saya telah diberi penjelasan mengenai:
1. Kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya/………………………………
2. Tindakan/prosedur yang akan dilakukan terhadap saya.
3. Nama petugas yang akan melakukan tindakan/prosedur terhadap saya
4. Manfaat dan kekurangan/resiko/prosedur yang akan dilakukan.
5. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan/prosedur
6. Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur tidak dilakukan

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)

PERNYATAAN PEMBATALAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: pasien/keluarga pasien*)(sebutkan…………………………..)atas nama
pasien tersebut dibawah ini:
Nama pasien :………………………………………………
No. RM :………………………………………………
Tgl. Lahir/umur :…………………………………………….. L/P
Alamat :………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari petugas penanggung jawab
pasien, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut,
serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk penyembuhan saya/pasien adalah dengan mengikuti pengobatan/
prosedur tindakan yang dianjurkan. Untuk itu bersama ini saya memberikan PEMBATALAN PERSETUJUAN*)
tindakan/prosedur medis dengan alasan.............................................………………………………………………………………….

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK II
Alamat : Jl. Besi Jangkang, Widodomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta, Telp/Fax. (0274) 4461277

INFORMASI BAGI PASIEN

Nama Pasien :
No RM :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :
Tindakan/Prosedur yang akan dilakukan: …………………………………….

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM DITANDATANGANI

Saya telah diberi penjelasan mengenai:
1. Kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya/………………………………
2. Tindakan/prosedur yang akan dilakukan terhadap saya.
3. Nama petugas yang akan melakukan tindakan/prosedur terhadap saya
4. Manfaat dan kekurangan/resiko/prosedur yang akan dilakukan.
5. Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah tindakan/prosedur
6. Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur tidak dilakukan

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien

(…………………………………….) (………………………………)

PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN/PROSEDUR

Yang bertanda tangan dibawah ini: pasien/keluarga pasien*)(sebutkan…………………………..)atas nama
pasien tersebut dibawah ini:
Nama pasien :………………………………………………
No. RM :………………………………………………
Tgl. Lahir/umur :…………………………………………….. L/P
Alamat :………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari petugas penanggung jawab
pasien, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut,
serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk penyembuhan saya/pasien adalah dengan mengikuti pengobatan/
prosedur tindakan yang dianjurkan. Untuk itu bersama ini saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*)
tindakan/prosedur medis. Bila terjadi penolakan sebutkan alasannya………………………………………………………………….

Tanggal……………..……jam……..
Petugas yang memberikan informasi Pasien
(…………………………………….) (………………………………)
p/Fax. (0274) 4461277

gung jawab
n tersebut,
ti pengobatan/

……………………….
 MONITORING KELENGKAPAN ISI INFORMED CONCENT

ELEMEN YANG DINILAI LENGKAP TIDAK LENGKAP PENILAIAN RENCANA TINDAK LANJUT

NAMA PASIEN

NAMA KELUARGA PASIEN

NO RM

TGL LAHIR/UMUR

ALAMAT
TINDAKAN/PROSEDUR YANG AKAN
DILAKUKAN

TANGGAL

JAM

NAMA PETUGAS

TANDA TANGAN

PETUGAS

PASIEN
 MONITORING KELENGKAPAN ISI INFORMED CONCENT

NO RM

ELEMEN YANG DINILAI

NAMA PASIEN

NAMA KELUARGA PASIEN

NO RM

TGL LAHIR/UMUR

ALAMAT
TINDAKAN/PROSEDUR YANG AKAN
DILAKUKAN

TANGGAL

JAM

NAMA PETUGAS

TANDA TANGAN

PETUGAS

PASIEN