PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN
Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan
Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com

NO.Rekam Medis
INFORM Tanggal

CONCENT Nama Pasien

Umur/Tgl Lahir
TINDAKAN Alamat

KEDOKTERAN/ MEDIS Unit Layanan

I. PEMBERIAN INFORMASI
1. Dokter/Petugas Pemberi Layanan : …………………………………………

2. Petugas Pemberi Informasi/Profesi :……………….…/…………………….

3. Penerima Informasi : ………………………..(Pasien / Wali)

4. Informasi Diberikan (Tanggal/Jam) : (Tgl)…..../(Bln)……./(Thn)………../Jam ………

Jenis Informasi Informasi Yang Diberikan Oleh Petugas Paraf

Diagnosis Kerja (ICD X) Kode :

Diagnosis Banding

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara

Tujuan Tindakan

Resiko Tindakan

Komplikasi Tindakan

Prognosis

Alternatif dan Resiko

Lain-Lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah Tanda tangan petugas
memberikan informasi diatas secara benar dan jujur
sesuai dengan keilmuan saya dan saya memberikan
kesempatan untuk bertanya / berdiskusi.

(……………………..)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah Tanda Tangan Penerima Informasi
menerima dan memahami semua informasi yang
diberikan oleh petiugas medis diatas kepada saya dan
dibuktikan dengan saya memberikan paraf atau tanda
(√) pada kolom diatas.

(………………………...)
Apabila PASIEN Tidak Berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi ini adalah WALI atau KELUARGA terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :………………………………………………..
Umur/ Tgl Lahir : ……………………………………………………..(Laki-Laki/ Perempuan)*
Alamat (Telp) :……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis,
yaitu………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap ( Saya/ suami/ isteri/ orang tua/ anak/ keluarga ) *

Nama : ……………………………………………….
Umur / Tgl Lahir : ……………………………………………...........(Laki-Laki/Perempuan) *
Alamat (Telp) : …………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan kemungkinan komplikasi yang mungkin
ditimbulkan dari dilakukannya tindakan tersebut.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah sebuahkeniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Rahmat
Tuhan Yang Maha Esa.
Simpang Rambutan, tanggal …………………
Yang Menyatakan Saksi-Saksi

(……………………….) (……………………….) (…………………….)

Ket : * Coret yang tidak perlu

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :………………………………
Umur/ Tgl Lahir : …………………………………………………..(Laki-Laki / Permpuan) *
Alamat (Telp) : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis, yaitu
…………………………………………………….………………………………………………………………

Terhadap ( Saya/ suami/ isteri/ orang tua/ anak/ keluarga ) *

Nama : ……………………………………………….
Umur / Tgl Lahir : …………………………………………………..(Laki-Laki/Perempuan) *
Alamat (Telp) : ……………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya termasuk resiko dan kemungkinan komplikasi yang mungkin
ditimbulkan dari tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah sebuahkeniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Rahmat
Tuhan Yang Maha Esa.

Simpang Rambutan, tanggal ……….…

Yang Menyatakan Saksi-Saksi

(……………………….) (……………………….) (………………….…….)

Ket : * Coret yang tidak perlu