PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN PERSETUJUAN INFORMASI

UPT PUSKESMAS TRAJENG DAN TINDAKAN MEDIK
Jl. Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616 Email:puskesmastrajeng01@gmail.com
(INFORMED CONSENT)
NAMA : (L/P) RUANG :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL :
NIK : NO. RM :

NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ ¿
1 Dianogsis (Diagnosis Utama & Banding)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif Tindakan dan Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar TTD&Nama Pemberi Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi TTD&Nama Penerima Informasi
sebagaimana diatas yang diberi tanda (√) di kolom kanannya dan telah
memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka pemerima informasi wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : .………………………………………….. tahun ( Laki-laki / Perempuan )
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ……………………………………………. pada sisi
……………………………………………
terhadap Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga*
Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………… tahun ( Laki-laki / Perempuan )
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Pasuruan,…………………………………………… Jam ………………
Yang menyatakan, Saksi,

(…………………………..…..) (……………………………....) (…………………………………..)

 Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka pemerima informasi wali / keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : .………………………………………….. tahun ( Laki-laki / Perempuan )
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………………………. pada sisi
……………………………………………
terhadap Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga*
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : .………………………………………….. tahun ( Laki-laki / Perempuan )
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pasuruan,…………………………………………… Jam ………………
Yang menyatakan, Saksi,

(…………………………..…..) (……………………………....) (…………………………………..)

*coret yang tidak perlu