PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat RT. 13 No. 208 Telp. (0511)
3363260 Banjarmasin

Nama : …………………………………………………………..
Tgl Lahir/Umur : …………………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : …………………………………………………………..

RENCANA RUJUKAN : ……………………………..

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan : …………………………………………………………..

Pemberi Informasi : …………………………………………………………..

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan : …………………………………………………………..
Diberikan pada tanggal/jam : …………………………………………………………..

NO Jenis Informasi Isi Informasi Tandai

1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
ttd pemberi informasi
benar, jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
ttd penerima informasi
saya beritanda tangan/paraf di kolom kanan nya dan telah memahaninya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
Terhadap …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Saya Memahami perlunya dan mafaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul

Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

……………………………..
,Tanggal …………………….. Pukul ………………….
yang menyatakan Saksi Saksi

( ) ( ) ( )
PENOLAKAN TINDAKAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan : ……………………………………………………………………
Terhadap …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Saya Memahami perlunya dan mafaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul

Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
……………………………..
,Tanggal …………………….. Pukul ………………….
yang menyatakan Saksi Saksi

( ) ( ) ( )
……………………………
…………………………………………

n seperti diatas kepada saya,

hasilan tindakan kedokteran v

Esa

Saksi

……………………………
…………………………………………

n seperti diatas kepada saya,

hasilan tindakan kedokteran

Esa
Saksi