PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan setuju untuk dilaksanakan tindakan :
(Di isi data pasien)
Nama : ……………………………………………………………
Tanggal lahir/Jenis Kelamin : …………………………………………………………… L / P
Nomor rekam medis : …………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………

2. Bila pasien berusia di bawah 21 tahun/ tidak dapat menerima informasi dan tidak dapat memberikan
persetujuan karena alasan lain, sehingga tidak dapat menandatangani surat ini, pihak rumah sakit dapat
mengambil kebijakan dengan memperoleh tanda tangan dari orang tua, pasangan , anggota keluarga
terdekat atau wali dari pasien.
a. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : ( Di isi data penanggung jawab pasien )
Nama : ………………………………………………………….
Tanggal lahir/ jenis kelamin : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………

b. Saya menyatakan dapat menerima informasi dan mampu membuat keputusan untuk memberikan
persetujuan tindakan anestesi, sedasi sedang dan berat terhadap :
Nama : …………………………………………………………
Tanggal lahir/ jenis kelamin : ………………………………………………………….
Nomor rekam medis : ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………

3. Resiko dan Metode Alternatif

a. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu tim ( termasuk dokter dan
perawat anestesi)
b. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis pembiusan
apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko , resiko potensial yang
mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat ( alergi) , henti jantung, kerusakan
otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi
lain yang mungkin terjadi.
c. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu pasti dan
saya menyadri tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan
tindakan medis termasuk pembiusan.
d. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha esa.
Disetujui oleh pasien dan keluarganya.

Pati………………………………….Pukul ………………………….

Yang menyatakan Dokter

(…………………………..) (…………………………..)
Tanda Tangan& nama terang Tanda Tangan& nama terang
Saksi I Saksi II

(…………………………..) (…………………………..)
Tanda Tangan& nama terang Tanda Tangan& nama terang