SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Umur : ……..…tahun………bulan…….…hari
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Selaku pasien/Keluarga Terdekat Pasien (…………………….………..)/Penanggung jawab Pasien.
Dengan ini menyatakan dengan sungguhnya MENOLAK untuk dilakukan tindakan medik berupa
tindakan resusitasi di Rumah Sakit Kartini Rangkasbitung terhadap pasien:
Nama : ………………………………… L/P*) Nomor RM :
Tanggal Lahir : ………………………………..………..……….Umur: …….tahun……bulan……hari
Alamat : ……………………………………………………..……..……………………………..
Dan saya menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Saya telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan yang
dapat timbul apabila tidak dilakukan tindakan resusitasi.
2. Saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi.
3. Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya/keluarga saya berhenti berdetak atau berhenti bernafas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau kembalinya fungsi jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah Sakit Kartini Rangkasbitung.
4. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah
perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
5. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Lebak,………………………………….
Yang membuat pertanyaan,
Tanda Tangan Dokter, Pasien/Keluarga terdekat/Penanggung jawab *)
Tanda Tangan,

(……………..…..……………) (………………………………)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Saksi 1 Saksi 2
(Perawat) (Pihak Keluarga)

(…………………..………….) (……………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu