UPTD PUSKESMAS

GILIRENG
Nama Pasien : ...................................... No. RM
Tgl Lahir /Umur : ............... Thn /Bln /Hr Jenis Kelamin : L / P
Ruang : ...................................... Tgl Masuk : ............................ Jam : ........ ............
Jln. Poros Paselloreng,
Kel. Gilireng, Kec. Gilireng

PERSETUJUAN UMUM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………….(L/P)* Tgl Lahir: ………………./ ………Tahun/ Bulan/ Hari
Alamat : ………………………………………………….......…….. Telp/ HP : ………............................…….
Hubungan pasien : Saya sendiri / Suami / Istri / Orang tua kandung / Anak kandung / Lain - lain*...
…................................…
Karena kondisi medis pasien, saya dengan ini memberikan persetujuan sebagai wakil dari pasien :
Nama : ……………………………………(L/P)*,
Alamat : ………………………………………………..... Telp/ HP : ……………....................…….
Dengan ini saya, :
1. Menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di UPTD Puskesmas Gilireng dan memberikan kuasa
kepada puskesmas, dokter dan perawat dan petugas yang lain untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik, melakukan prosedur diagnostik, pemberian obat, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus), pemeriksaan laboratorium atau patologi, rehabilitasi medis serta
tindakan lain non medis.
2. Mengetahui dan menyetujui bahwa pengobatan maupun tindakan lain yang beresiko tinggi akan dijelaskan
kepada saya dan saya bersedia memberikan persetujuan tertulis jika diperlukan serta mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis sesuai dengan prosedur yang ada.
3. Mengetahui dan menyetujui hak dan kewajiban pasien serta mentaati semua tata tertib yang berlaku di UPTD
Puskesmas Gilireng.
4. Mengetahui bahwa UPTD Puskesmas Gilireng menjamin kerahasiaan terhadap diri saya termasuk diagnosa,
hasil laboratorium, hasil tes diagnostik yang akan dipakai untuk perawatan medis. Memberikan kuasa kepada
puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosa, hasil pemeriksaan dan pengobatan lain apabila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga sesuai dengan perjanjian yang
berlaku. Serta memberikan wewenang kepada UPTD Puskesmas Gilireng untuk memberikan informasi
tentang diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan kepada keluarga saya yang
bernama : ..................................................................................
5. Mendapat informasi tentang biaya pengobatan dan biaya tindakan yang telah dijelaskan oleh petugas
puskesmas.
6. Melalui semua informasi dan dokumen ini, saya mempercayakan perawatan kesehatan saya kepada tenaga
kesehatan puskesmas yang merawat saya.

Gilireng, ............................ Jam : ............

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

Pasien/ Keluarga Petugas Pendaftaran

( ............................................ ) (........................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
* coret yang tidak perlu
Keterangan :
* coret yang tidak perlu