Anda di halaman 1dari 3

Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng


Jl. Poros Paselloreng No….. Kel. Gilireng Jl. Poros Paselloreng No….. Kel. Gilireng
Telepon ……………… Kode Pos 90954 Telepon ……………… Kode Pos 90954

No. Resep : Gilireng, ..…….......… 2020 No. Resep : Gilireng, ..…….......… 2020

P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL
SIP : SIP :

R/ R/

Pro : …...........……………………. BB : .......... Kg Pro : …...........……………………. BB : .......... Kg


Umur : ...… Tahun ...... Bulan TB : .......... Cm Umur : ...… Tahun ...... Bulan TB : .......... Cm
No. Reg : …...........……………………. TD : .......... Mmhg No. Reg : …...........……………………. TD : .......... Mmhg
Alamat : ……...........…………………. ICDX : ......... Alamat : ……...........…………………. ICDX : .........

Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo


Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng
Jl. Poros Paselloreng No….. Kel. Gilireng Jl. Poros Paselloreng No….. Kel. Gilireng
Telepon ……………… Kode Pos 90954 Telepon ……………… Kode Pos 90954

No. Resep : Gilireng, ..…….......… 2020 No. Resep : Gilireng, ..…….......… 2020

P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL
SIP : SIP :

R/ R/

Pro : …...........……………………. BB : .......... Kg Pro : …...........……………………. BB : .......... Kg


Umur : ...… Tahun ...... Bulan TB : .......... Cm Umur : ...… Tahun ...... Bulan TB : .......... Cm
No. Reg : …...........……………………. TD : .......... Mmhg No. Reg : …...........……………………. TD : .......... Mmhg
Alamat : ……...........…………………. ICDX : ......... Alamat : ……...........…………………. ICDX : .........
Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng Puskesmas Gilireng Kec. Gilireng
Jl. Poros Paselloreng , Kel. Gilireng Jl. Poros Paselloreng , Kel. Gilireng Jl. Poros Paselloreng , Kel. Gilireng
Telepon ……………… Kode Pos 90954 Telepon ……………… Kode Pos 90954 Telepon ……………… Kode Pos 90954
Gilireng, ..…….......… 2023 Gilireng, ..…….......… 2023 Gilireng, ..…….......… 2023
No. Resep : No. Resep : No. Resep :
P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL P.UMUM / P. GIGI / R.INAP / UGD / KIA / PUSKEL
Dokter : Dokter : Dokter :
SIP. : SIP. : SIP. :

Dx : Dx : Dx :

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :


No.RM : BB : Kg No.RM : BB : Kg No.RM : BB : Kg
NIK : TB : Cm NIK : TB : Cm NIK : TB : Cm
Tgl.Lahir : TD : Mmhg Tgl.Lahir : TD : Mmhg Tgl.Lahir : TD : Mmhg
Alamat : LP : Cm Alamat : LP : Cm Alamat : LP : Cm
No.Kis : Suhu : No.Kis : Suhu : No.Kis : Suhu :

Anda mungkin juga menyukai