PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNTUNG
Jalan Trans Sulawesi Utara Desa Tuntung Kecamatan Pinogaluman Kode POS 95766

RUJUKAN ANTAR POLI

Poli Asal : UMUMKIA/KB GIGI
Poli Tujuan : UMUMKIA/KB GIGI KONSUL PROGRAM
Mohon pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : Thn / Jenis Kelamin : L / P No.Rm :
Alamat : …………………………………………………………………………………...
Alasan Rujuk : ……………………………………………………………………………….......
Tuntung,...........................................
Poli Pengirim

(..........................................................)

Gunting disini...........................................................................................................................................
UMPAN BALIK
Poli Asal : UMUMKIA/KB GIGI KONSUL PROGRAM
Poli Tujuan : UMUMKIA/KB GIGI

Berdasarkan Pemeriksaan Bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : Thn / Jenis Kelamin : L / P No.Rm :
Alamat : ……………………………………................................................................
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………................................................................
Tuntung,...........................................
Poli Pengirim

(..........................................................)