UPTD PUSKESMAS BUKO UPTD PUSKESMAS BUKO

KEC. PINOGALUMAN KEC. PINOGALUMAN

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Rujukan Pasien : ............................ Rujukan Pasien : ............................

Telah Terima Uang Dari : Telah Terima Uang Dari :

Nama : .................................................................................. Nama : ..................................................................................
Umur : ............ Tahun Umur : ............ Tahun
Alamat : ............................................................................... Alamat : ...............................................................................
No. Hp : ................................................................................. No. Hp : .................................................................................

Untuk : Tarif Rujukan Ambulance ke Rumah Untuk : Tarif Rujukan Ambulance ke Rumah
Pembayaran Sakit ................................................... Pembayaran Sakit ...................................................
di ........................................................ di ........................................................

Rp. ................................. Rp.

.................................

Terbilang:............................................................................................... Terbilang:...............................................................................................
............................................................................................... ...............................................................................................

Buko, .................................... 2013 Buko, .................................... 2013

Yang Membayar, Sopir Ambulance Yang Membayar, Sopir Ambulance
a/n. Pasien / Keluarga a/n. Pasien / Keluarga

( .................................................. ) ( .................................................. ) ( .................................................. ) ( .................................................. )

Petugas Pendamping Petugas Pendamping

( .................................................. ) ( .................................................. )

KW : Untuk Pasien KW : Untuk Puskesmas