Lampiran 5

FORM PENGKA.JIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MASYARAKAT

A. DATA INTI

I. Data Organisasi

a. Lokasi : …………………………………………….

b. Luas Wilayah : …………………………………………….

c. Batas Wilayah : …………………………………………….

II. Demografi

a. Jumlah Penduduk Jiwa

Berdasarkan jenis kelamin

 Laki-laki : ……………………………………… Jiwa

 Perempuan : ……………………………………… Jiwa

Berdasarkan kelompok usia

 Bayi : …………………………………… Orang

 Anak-anak : …………………………………… Orang

 Remaja : …………………………………… Orang

 Dewasa : …………………………………… Orang

 Lansia : …………………………………… Orang

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak

a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………………………...Orang

a.2. Pemeriksaan kehamilan

 Teratur : …………………………...Orang (…….%)

 Tidak teratur : …………………………...Orang (…….%)

 a.3. Kelengkapan Imunisasi TT

 Lengkap : ……...….………………...Orang (…….%)

 Belum lengkap : ……...….………………...Orang (…….%)

a.4. Jumlah balita : ……...….………………...Orang (…….%)

a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas

 Teratur : ……...….………………...Orang (…….%)

 Tidak teratur : ……...….………………...Orang (…….%)

a.6. Kelengkapan Imunisasi balita

 Lengkap : ……...….………………...Orang (…….%)

 Belum lengkap : ……...….………………...Orang (…….%)

a.7. Status gizi balita berdasar KMS

 Garis Hijau : ……...….………………...Orang (…….%)

 Garis Kuning : ……...….………………...Orang (…….%)

 Garis Merah : ……...….………………...Orang (…….%)

b. Keluarga Berencana

b.1. Jumlah PUS : …………………………………… Orang

b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB

 Ikut program KB : ……...….………..……………... (…….%)

 Belum ikut KB : ……...….………..……………... (…….%)

b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti

 IUD : …………………………………… Orang

 Pil : …………………………………… Orang

 Kondom : …………………………………… Orang

 Suntik : …………………………………… Orang

 Susuk : …………………………………… Orang

 WOW : …………………………………… Orang

  MOP : …………………………………… Orang

 Tidak KB : …………………………………… Orang

c. Kesehatan Remaja

c.1. Jumlah Penduduk

usia remaja

c.2. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :

 Kumpul – kumpul

 Mengikuti kursus

 Olahraga

 Remaja masjid / Gereja

 Lain — lain (Sebutkan)

d. Kesehatan Lansia

d.1. Jumlah penduduk lanjut usia

d.2. Keadaan kesehatan lansia

 Ada masalah (sebutkan)

 Tidak ada masalah

A. DATA SUBSYSTEM LAMA

I. Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum

a.1. Penyediaan air Bersih

 PAM :

 Sumur :

 Sungai :

 Lain-Lain :

A.2. Penyediaan air minum

 PAM :
  Sumur :

 Sungai :

 Lain-Lain :

a.3. Pemanfaatan air minum

 PAM :

 Air mineral steril :

a.4. pengelolaan air minum

 Selalu dimasak

 Kadang-kadang dimasak

b. Saluran pembuangan air/ sampah