Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

AYO TEMUKAN BERCAK….!!

Yth. Tim Kesehatan


Puskesmas ……………………………….

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :

Tidak ada yang memiliki bercak : …………… orang


Ada yang memiliki bercak : …………… orang Tempat ditemukannya bencak

Nama : …………………………..………. Umur : …….. Wajah Tangan


Nama : ……………………..……………. Umur : …….. Telinga Kaki
Nama : …………………………………... Umur : …….. Badan Punggung

Catatan :
Jika ada lebih dari 1 (satu) orang, letak letak bercak dituliskan saja

Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas. Terima kasih

Nama Kepala Keluarga : …………………..


Alamat lengkap : ………………….

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

AYO TEMUKAN BERCAK….!!

Yth. Tim Kesehatan


Puskesmas ……………………………….

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :

Tidak ada yang memiliki bercak : …………… orang


Ada yang memiliki bercak : …………… orang Tempat ditemukannya bencak

Nama : …………………………..………. Umur : …….. Wajah Tangan


Nama : ……………………..……………. Umur : …….. Telinga Kaki
Nama : …………………………………... Umur : …….. Badan Punggung

Catatan :
Jika ada lebih dari 1 (satu) orang, letak letak bercak dituliskan saja

Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas. Terima kasih

Nama Kepala Keluarga : …………………..


Alamat lengkap : ………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

AYO TEMUKAN BERCAK….!!

Yth. Tim Kesehatan


Sekolah ……………………………….

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh keluarga, ternyata :

Tempat ditemukannya bencak

Nama : …………………………..………. Wajah Tangan


Umur : ……………………..……………. Telinga Kaki
Kelas : …………………………………... Badan Punggung

Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Sekolah. Terima kasih

Nama Keluarga yang Memeriksa : …………………..


Alamat lengkap : …………….…….

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

AYO TEMUKAN BERCAK….!!

Yth. Tim Kesehatan


Sekolah ……………………………….

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh keluarga, ternyata :

Tempat ditemukannya bencak

Nama : …………………………..………. Wajah Tangan


Umur : ……………………..……………. Telinga Kaki
Kelas : …………………………………... Badan Punggung

Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Sekolah. Terima kasih

Nama Keluarga yang Memeriksa : …………………..


Alamat lengkap : …………….…….

Anda mungkin juga menyukai