KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor :.........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XXXXXXXX
NIP : 1956xxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SDN xxxxxxxxxxxxx
Alamat Sekolah : Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kec. xxxxxxxxxxx. Kab. xxxx. Jawa Barat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Induk/NISN :
Kelas :
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) :
Nomor Rekening Virtual pembuka :
Nomor Rekening :

adalah benar-benar siswa berasal dari SDN. ........................., sebagai penerima BSM PIP .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, Juli 2017

Kepala Sekolah

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. 19561009 197803 1 002