YAYASAN AL – HIDAYAH AL-AMIR

MADRASAH TSANAWIYAH
MTs AL – HIDAYAH KARANGPUCUNG
Alamat : Desa Surusunda RT. 02 RW. 03 Kec Karangpucung Kab. Cilacap 53255
Tlp : 085729852708, Email : mtsalhidayahkarangpucung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

NO. 170/MTs AH/Krpc/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs Al-Hidayah Karangpucung, Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MAYLANI NABILA SHIFA
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 29 Mei 2006
Kelas : VII (Tujuh)
Sekolah Asal : SMP IT Miftahul Ihsan Al Banjari
Nama Orang Tua : Gunawan
Alamat : Desa Tayem RT. 06 RW. 03 Kec. Karangpucung Cilacap
Bersedia menerima peserta didik tersebut di MTs Al-Hidayah Karangpucung, apabila memenuhi
syarat sebagai berikut :
1. Membawa surat keterangan Pindah dari sekolah asal
2. Menyerahkan foto copy ijazah dan SKHUN
3. Menyerahkan Raport hasil Nilai selama berada di sekolah Asal
4. Menyerahkan foto copy akte kelahiran
5. menyerahkan foto copy kartu keluarga
6. menyerahkan foto hitam putih ukuran 3x4 ( 2 Lembar )
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangpucung, 22 September 2018

Kepala MTs Al-Hidayah

SUGIARTO, S.Pd.I.,M.S.I