Nomor : / / / /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Skh Alghisafa Labuan Kecamatan
Labuan Kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa:
Menerangkan bahwa nama tersebut merupakan siswa Sekolah Dasar Luar Biasa di sekolah
Khusus Alghisafa Labuan . kabupaten Pandeglang, adalah benar seorang berasal dari
keluarga yang tidak mampu .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengajuan
Kepala Sekolah
.....................................