PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
YAYASAN SINAR ISLAM ASIA PASIFIC
SMK SINAR ISLAM ASIA PASIFIC
Kelompok: 1. Bisnis Manajemen 2. Teknologi dan Rekayasa
SK Ijin Operasional Nomor : 421.3/199-Dikmen
Alamat : Kp. Tegal Salam RT 007 Rw 002 Desa Cariu Kec.Cariu
Kab.Bogor
NSS : 402020208276 Emai : smkasiapasific@yahoo.co.id NPSN: 69758966

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB/FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kurniawati

Jabatan : Kepala SMK Sinar Islam Asia Pasific
Alamat : Jl. Alam Segar 1, No.15 Elysium Garden Lippo Cikarang Rt 004 Rw 016
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan
Nomor KTP : 3216195909800004
Bertindak untuk dan atas nama SMK Sinar Islam Asia Pasific

Dengan ini menyatakan :

1. Akan menggunakan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
2. Tidak akan mempergunakan BOS untuk kepentingan pribadi.
3. Menyetujui menerima jumlah dana BOS sesuai dengan unit cost dikalikan jumlah siswa yang telah
diisi pada aplikasi Dapodikdasmen.
4. Bersedia untuk membuat pertanggungjawaban dana BOS serta menyampaikan laporan penggunaan
setiap Triwulan kepada Tim Pengelola BOS Pusat secara online dan kepada Tim Pengelola BOS
Tingkat Provinsi.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai
dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 29 Januari 2018

Kepala SMK Sinar Islam Asia Pasific

Materai 6000

dr. Kurniawati