PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 BANJARSARI
Jalan Pasirjengkol No. 132  650039 Banjarsari Kabupaten Ciamis

SURAT IZIN MENCARI FORMASI

Nomor : 420/ /067 . SMP.01/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Banjarsari Kabupaten Ciamis, memberikan izin mencari formasi kelas untuk
keperluan mutasi sekolah kepada :

Nama : Restu Putri Manurung

Nomor Induk Siswa : 1718.7.058
NISN : 0048993113
Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis, 07 Desember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Mangatur Manurung
Alamat : Sindangrasa - Kec. Banjarsari

Kepada Kepala yang di hubungi oleh yang bersangkutan sudilah kiranya

memeberikan rekomendasi dan formasi kelas bila di sekolah yang saudara pimpin ada
formasi untuk yang ber sangkutan.
Demikian surat izin untun mencari formasi yang dapat kami buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 4 Januari 2018

Kepala Sekolah,

Drs. Alipin, M.M.

NIP : 19610714 198412 1 001