PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KARANGPANINGAL
Dusun Cigobang Desa Karangpaningal Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis
e-mail : sdn1karangpaningal.pwd@gmail.com
Kode Pos 46286

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 2 4 0 2 6

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH

Nomor : 421.2/ /SD.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Karangpaningal, Desa
Karangpaningal, Kec. Purwadadi, Kabupaten Ciamis, Propinsi Jawa Barat menerangkan
bahwa :
Nama : MARYAMAH KURNIATI, S.Pd.
NIP : 19660306 198610 2 002
Pangkat : Pembina Tk. I / IVb
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KRISMIATI
TTL : Ciamis, 22-03-1976
Nomor Induk : 274
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Rahmat
Nama Ibu : Satini

Berdasarkan data yang ada di lembaga kami bahwa nama tesebut di atas benar tercatat sebagai
siswa alumni sekolah kami tahun lulus 15 Juni 1988, dengan Nomor Ijazah 02 0A 0a 0663723.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangpaningal, 13 Januari 2023

Kepala Sekolah,

MARYAMAH KURNIATI, S.Pd.

NIP. 19660306 198610 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KARANGPANINGAL
Dusun Cigobang Desa Karangpaningal Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis
e-mail : sdn1karangpaningal.pwd@gmail.com
Kode Pos 46385

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2/ /SD.11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Karangpaningal, Desa
Karangpaningal, Kec. Purwadadi, Kabupaten Ciamis, Propinsi Jawa Barat berdasarkan surat
keterangan laporan kehilangan dari kepolisian Sektor Jatiuwung Resort Metro Tangerang Kota
nomor : B/2293/VIII/2018/Sek Jtu, tanggal 14 Agustus tahun 2018 dan Surat Pernyataan
tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : KRISMIATI
TTL : Ciamis, 22-03-1976
Nama orang tua : Rahmat
Sekolah Asal : SD Negeri Karangpaningal I
Nomor Induk : 274

Adalah pemilik ijazah/STTB nomor seri XAa No. 170396

Tahun pelajaran 1975/1976

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Purwadadi, 13 Januari 2023

Kepala Sekolah,
Pas foto terbaru
3x4 cm
Cap tiga jari
Tengah tangan kiri

MARYAMAH KURNIATI, S.Pd.

NIP. 19660306 198610 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ciamis,

Dr. ASEP SAEFUL RAHMAT, M.Si.

NIP. 19671125 198903 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KRISMIATI
TTL : Ciamis, 22-03-1976
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No KTP : 3207356203760001
Alamat : Dusun Cigobang RT. 028 RW. 007,
Desa Karangpaningal Kec. Purwadadi Kab. Ciamis
No HP : 085315956169

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Negeri 1 Karangpaningal
Kecamatan Purwadai Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah/STTB nomor seri XAa No. 17039.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Karangpaningal, 12 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

KRISMIATI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KULMAN, ST
TTL : Ciamis, 17-03-1976
Pekerjaan : Konsultan
No KTP : 3207351703760002
Alamat : Dusun Cigobang RT. 036 RW. 008,
Desa Karangpaningal Kec. Purwadadi Kab. Ciamis
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar teman satu angkatan dengan Krismiati sebagai
alumni di Sekolah Dasar Negeri 1 Karangpaningal Kecamatan Purwadai Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Karangpaningal, 12 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

KULMAN, ST
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRIONO
TTL : Ciamis, 15-04-1975
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No KTP : 3207351504750001
Alamat : Dusun Cigobang RT. 030 RW. 007,
Desa Karangpaningal Kec. Purwadadi Kab. Ciamis
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar teman satu angkatan dengan Krismiati sebagai
alumni di Sekolah Dasar Negeri 1 Karangpaningal Kecamatan Purwadai Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Karangpaningal, 12 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

SUTRIONO