PERSYARATAN PESERTA

LOMBA INVITASI OLAHRAGA TRADISIONAL

TINGKAT KAB. PANGANDARAN
TAHUN 2022

1. BIODATA PESERTA (FORMAT TERLAMPIR)

2. SURAT KET. KEPALA SEKOLAH (FORMAT TERLAMPIR)
3. SURAT IZIN ORANG TUA (FORMAT TERLAMPIR)
4. BIODATA PELATIH
5. PAS POTO UKURAN 3 X 4
6. POTO COPY RAPOT
 BIODATA PESERTA ORTRAD SD

Nama Lengkap : SEVIN KUSTIAWAN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tempat / Tanggal lahir : CIAMIS, 29 JULI 2012

Agama : ISLAM

Kelas : 4 ( EMPAT )

Nama Sekolah : SDN 3 CIPARAKAN

Nama Kepala Sekolah : IDAH ROSIDH,S.Pd.,M.Pd.

Alamat Rumah : DUSUN KARANGKADAWUNG RT. 003/RW. 003 DESA CIPARAKAN

Nama orang tua/wali : NINING NURJANAH / SALIM

Pekerjaan Orangtua/wali : IBU RUMAHTANGGA

Alamat Orangtua/wali : DUSUN KARANGKADAWUNG RT. 003/RW. 003 DESA CIPARAKAN

Cabor tradisional yang diikuti : EGRANG

Tinggi dan Berat Badan : 137 CM / 38 KG

Foto

3x4

Kepala Sekolah Kalipucang, 15 Maret 2023

SD Negeri 3 Ciparakan Peserta,

IDAH ROSIDAH.S.Pd.,M.Pd. SEVIN KUSTIAWAN

NIP. 19870701 200901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KORWIL DISDIKPORA KEC. KALIPUCANG
SD NEGERI 3 CIPARAKAN
Desa Ciparakan Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran
KALIPUCANG 46397

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.2/ 44 /SD. 28 /Korwil Disdikpora.03/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDAH ROSIDAH.S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19870701 200901 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa peserta ORTRAD dibawah ini adalah benar – benar Peserta
didik dari Sekolah kami SDN 3 Ciparakan dengan data sebagai berikut :

CABANG
NO NAMA KELAS NISN / NIS
ORTRAD
1 SEVIN KUSTIAWAN IV 192001013/3131315467 EGRNG

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya . terimakasih.

Kepala Sekolah
SD Negeri 3 Ciparakan

IDAH ROSIDAH.S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19870701 200901 2 001
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orangtua/ wali dari siswa :

Nama : SEVIN KUSTIAWAN

Tempat, Tanggal lahir : CIAMIS, 29 JULI 2012

Kelas : IV ( EMPAT )

Asal Sekolah :SDN 3 CIPARAKAN

Memberikan izin kepada putra kami untuk mengikuti kegiatan lomba Olahraga

Tradisional tingkat Kab. Pangandaran yang dilaksanakan di Alun alun Paamprokan Kec.

Pangandaran pada hari Selasa, 22 Maret 2022.

Demikian surat izin ini dibuat agar dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kalipucang, 15 Maret 2023

Orangtua/wali siswa

SALIM
 BIODATA PELATIH
Olahraga Tradisional SD
Kecamatan Kalipucang

Cabang : TRUMPAH PAJANG

Nama Lengkap : ARI WARDANI

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Tempat / Tanggal lahir : CIAMIS, 28 DESEMBER 1989

Agama : ISLAM

NIP / NUPTK : 2560767668130243

Pangkat / Gol :-

Jabatan : GURU PJOK

Nama Sekolah : SD NEGERI 2 PAMOTAN

Nama Kepala Sekolah : TATI SUHARYTI , S.Pd.SD

Alamat Rumah : DESA EMPLAK KEC. KALIPUCANG KAB. PANGANDARAN

Foto

3x4

Kalipucang, 15 Maret 2023

Pelatih

ARI WARDANI, S.Pd