§

Diisi dan diserahkan kepada Panitia

O2SN pada saat registrasi

BIODATA SISWA/PESERTA
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL
KECAMATAN PARDASUKATAHUN 2023

CABANG O2SN : RENANG

A.IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : NAJWA SABILLA SITEPU
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 28, 09, 2012
NIS / NISN : 0129711781
Agama : Islam
Kelas : IV ( Empat )
Alamat Rumah : Kampung tengah,Pekon Sidodadi

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : UPT SD Negeri 1 Sidodadi
NPSN / NSS : 10804600 / 1011 2011 0024
Alamat Sekolah : Jalan Raya Sidodadi Pekon Sidodadi Kec. Pardasuka Kab. Pringsewu
03, Maret 2023
Guru Pembimbing, Siswa /Peserta/Pendaftar,

FAHRUR FAJRI NAJWA SABILLA SITEPU

NIP. NISN. 0129711781

Mengetahui
Kepala Sekolah

SRI RAHAYU, S.Pd

NIP. 19640301 198808 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 1 SIDODADI
KECAMATAN PARDASUKA
Alamat : Jalan Raya Sidodadi Pekon Sidodadi Kec. Pardasuka Kab. Pringsewu

Nomor : 421.2/ 77 /D.01.24/X2023

Lampiran : Undangan.
Perihal : Surat Tugas Mendampingi Peserta O2SN Tahun 2023 Tingkat Kecamatan

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT SD Negeri 1 Sidodadi Kecamatan Pardasuka
Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung, memberi tugas kepada :

Nama Lengkap : FAHRUR FAJRI

NIP/NUPTK/NIK :
Jabatan : OPS
Tempat Tugas : .UPT SD Negeri 1 Sidodadi
No. HP : 087798649217
untuk mendampingi Peserta O2SN Tahun 2023 Tingkat kecamatan yaitu :

Nama Lengkap : NAJWA SABILLA SITEPU

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Medan, 28, 09, 2012
NIS / NISN : 0129711781
Agama : Islam
Kelas : IV ( Empat )
Alamat Rumah : Kampung tengah,Pekon Sidodadi

Adapun waktunya :
Hari, Tanggal : Jum’at, 03, Maret 2023
Janis Lomba : Renang
Waktu Pelaksanaan : jam 08.00 sampai selesai
Tempat Pelaksanaan : Tanjung rusia

Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.

03,Maret 2023
Kepala Sekolah,

SRI RAHAYU, S.Pd

NIP. 19640301 198808 2 002