PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233

NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG KOTA KEDIRI

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 1987
NIK 3 5 1 8 0 2 0 4 0 2 7 5 0 0 0 2 2 SMP/MTs
Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 3 SMU/SMK
4 MAHASISWA
1. DATA ORGANISASI :
Nama Cabang : KOTA KEDIRI Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Ranting : KOTA No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Nama Rayon : BALOWERTI 1 Polos 2021 0 TAHUN 4 BULAN
(tempat latihan) 2 Jambon 2022 0 TAHUN 6 BULAN
3 Hijau 2022 0 TAHUN 6 BULAN
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2023 0 TAHUN 8 BULAN
Nama Lengkap : SARMANTO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Tempat, Tgl. lahir : TRENGGALEK, 04 FEBRUARI 1975 No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Agama : ISLAM 1 Tingkatan I 2023 KOTA KEDIRI
Pekerjaan : WIRASWASTA 2 Tingkatan II
Alamat : JL.BALOWERTI GG V RT 03 RW 01 3 Tingkatan III
3. DATA KELUARGA
Kecakapan Khusus : Berbahasa Jawa, Bahasa Indonesia Nama Orang Tua/Wali : ALM. POJAN
Berat Badan : 56 Kg Pekerjaan : WIRASWASTA
Tinggi Badan : 166 Cm Alamat : Trenggalek RT 22 RW 11 DESA PUYUNG KECAMATAN PULE KAB TRENGGA

Nama Isteri : SULASTRI

Pekerjaan : SWASTA
Pendidikan terakhir : SD

3x4 Yang Membuat Pernyataan,

SARMANTO
AMATAN PULE KAB TRENGGALEK