PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

PUSAT MADIUN - INDONESIA

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA CABANG SAMARINDA

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2016
2 SMP/MTs 2019
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK/MA 2022
Nama Cabang : SAMARINDA 4
Nama Ranting : SAMARINDAUTARA 5
Nama Rayon : LEMPAKE Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
(tempat latihan) : SUB.BELIMAU No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
................................................................................... 1 Polos 2021 4 Bulan
2 Jambon 2021 3 Bulan
2. DATA PRIBADI 3 Hijau 2021 3 Bulan
Nama Lengkap : TRABIYATUL MUNAWARROH 4 Putih 2021 8 Bulan
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Tempat, Tgl, Lahir : SAMARINDA,29 DESEMBAR 2003 No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Kelahiran (weton) : SENIN WAGE 1 Tingkatan I
Agama : ISLAM 2 Tingkatan II
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 3 Tingkatan III
Alamat : JLN. GIRIREJO RT.25 KEL.LEMPAKE 3. DATA KELUARGA
KEC.SAMARINDA UTARA Nama Orang Tua/Wali WAHYUDI
No. HP/WA : O85750429784 Pekerjaan PETANI
Kecakapan Khusus : .................................................................................. Alamat JLN. GIRIREJO RT.25 KEL.LEMPAKE
Berat Badan : 48 KG KEC.SAMARINDA UTARA
Tinggi Badan : 150 CM Nama Isteri/Suami : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Pendidikan terakhir : . .....................................................
PERHATIAN :
1. ISI DATA DENGAN BENAR Yang Membuat Pernyataan,
3x4

____________________________
Trabiyatul munawarroh