PENGURUS PUSAT

Persaudaraan "SETIA HATI TERATE"

DI MADIUN
Sekretariat : Jl. Merak Madiun Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473356 Jl. MT Haryono 80 Madiun Telp. 0351-457177

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2021 / 1442 H

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI 2013
2 SMP/MTs 2016
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK 2019
Nama Cabang : MADIUN 4
Nama Ranting : KARTOHARJO
Nama Rayon : ORO-ORO OMBO Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
(tempat latihan) : DAMRI JL. TURI No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
................................................................................... 1 Polos 2020 3 BULAN
2 Jambon 2020 3 BULAN
2. DATA PRIBADI 3 Hijau 2020 3 BULAN
Nama Lengkap : DHELON OCVIAN ASMARA 4 Putih 2021 3 BULAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tgl, Lahir : KEDIRI, 28 OKTOBER 2000 Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Kelahiran : SABTU PAHING
Agama : KRISTEN 3. DATA KELUARGA
Pekerjaan : MAHASISWA Nama Orang Tua/Wali SRI ANDARWATI
Alamat : JL. TURI NO. 07 MADIUN Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
Alamat JL. TURI NO. 07 MADIUN
Kecakapan Khusus : ...................................................................................
Berat Badan : 56 Kg Nama Isteri
Tinggi Badan : 165 Cm Pekerjaan
Pendidikan terakhir

Yang Membuat Pernyataan,

Untuk Arsip Cabang