2/9/2018 Surat Keterangan Pindah/Keluar

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA PENAJAM PASER UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 028 PENAJAM
NPSN: 30402038, Jl. Pariwisata RT/RW: 004/000 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara Prop.
Kalimantan Timur Telp.05425609911 Fax.0 Email: sdn028_penajam@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor: 40015/ECCD-95612/DAPODIK/2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD NEGERI 028 PENAJAM menerangkan bahwa:

Nama : SITI NUR HASANAH

Tempat, Tanggal Lahir
NISN
Tahun Pembelajaran
Nama Orang Tua
: Muara Badak, 01 Agustus 2006
: 0061643727
: 2017/2018 Genap
Ayah : Abidin
Ibu : Hera Yanti Serly

Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta

Alamat : Girimukti Rt/Rw:22/0 Desa/Kel. Girimukti Kec. Penajam Kab. Penajam
Paser Utara Prop. Kalimantan Timur Kode Pos. 76143
................................................................................................................
Nomor Ijazah/STTB :
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Penajam Paser Utara, 09 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Sekolah

WARSINI
NIP. 195909291980082002

Catatan:
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SD NEGERI 028
PENAJAM dan tidak dapat dikembalikan ke sekolah tersebut lagi.

http://localhost:5774/#PesertaDidikKeluar 1/1